II.3.a. Eléments historiques.
Au 19e siècle, Malgaigne décrit déjà différents traitements adoptés avant lui; il relève plusieurs cas où la réduction n'a pas pu être maintenue alors qu'elle semblait facile à obtenir; ceci provoquait une inégalité de longueur des membres inférieurs. Il propose une évaluation la plus précise possible des rapports des fragments entre eux, une réduction par manipulation et une extension (avec contre-extension au niveau axillaire) jusqu'à consolidation, à savoir 45 à 50 jours au minimum. Pour les déplacements autres que verticaux, il propose un bandage du bassin 63.
Watson-Jones propose, pour les disjonctions symphysaires associées à une subluxation ou une fracture sacro-iliaque, une méthode de réduction puis la mise en place d'un plâtre (figure II.3.f1) 149.
Figure II.3.f1 : Plâtre du bassin
selon Watson-Jones 149.
Les fractures présentant une rotation externe dans le plan horizontal ont été traitées par hamac.
Jusque dans les années 70, le traitement conservateur des fractures du bassin était le standard 142. Ce type de traitement diminue progressivement en fréquence; avant 1980, il représente 80-100% des fractures; par la suite, il diminue à 50-60% 91.
Le fixateur externe est la méthode d'ostéosynthèse la plus anciennement utilisée pour les fractures du bassin 91. Le concept de la fixation externe d'une fracture a été décrit en 1897 par Parkhill. Sa première application aux fractures du bassin a été effectuée en 1950 par Pennal et Sutherland 109. De multiples progrès ont été apportés dans le choix des emplacements des fiches, dans la taille des fiches et dans le type de montages 125. Grâce à diverses études biomécaniques portant sur la stabilité obtenue avec le fixateur externe, sa place a pu être définie tant dans la stabilisation en urgence que comme traitement définitif 134. En 1991, Ganz décrit un cadre à montage simple (antishock pelvic clamp) permettant d'exercer une compression en urgence au niveau postérieur du bassin sur le versant iliaque des articulations sacro-iliaques pour obtenir une réduction temporaire même imparfaite pour stabilisation hémodynamique28.
La fixation interne après réduction ouverte ('ORIF' = open reduction and internal fixation) aurait été introduite pratiquement à la même période que le fixateur externe (1953) par Whiston 125. Quelques rares descriptions isolées sont reportées dès 1910 pour des cerclages de luxations symphysaires et dès 1930 pour des luxations sacro-iliaques 142. Cependant, jusque dans les années 80, la fixation interne reste peu utilisée dans le traitement des fractures du bassin à cause des risques hémorragiques sévères 79, du risque infectieux et des lésions neurologiques iatrogènes 25, 134. Pour les fractures du cotyle, les travaux de Judet et Letournel ont permis un développement plus rapide et plus précoce des méthodes de fixation interne. Dès 1960, ils ont défini des voies d'abord qui ont été par la suite utilisée pour d'autres fractures de l'anneau pelvien.
La fixation interne permet une mobilisation précoce avec l'avantage de diminuer les complications liées au traitement conservateur tels que les accidents thromboemboliques, les lésions cutanées de décubitus, les infections urinaires, les dépressions réactionnelles, ... . 25, 144. Le nombre de techniques de fixation interne s'est progressivement développé allant jusqu'à des réductions fermées avec des vis sacro-iliaques percutanées 72, 116.
II.3.b. Prise en charge actuelle.
II.3.b.1. Evaluation clinique.
L'évaluation clinique et radiologique initiale devra permettre de déterminer la présence ou l'absence d'une fracture pelvienne et son degré de stabilité 132. De cette stabilité osseuse peut dépendre directement la stabilité hémodynamique du patient. Dans le cadre d'un polytraumatisme, une fracture du bassin est présente dans environs 20% des cas 70, 132 et elle joue un rôle important quant à la survie 2. Il a été montré qu'un écartement de la symphyse pubienne de 2 cm augmente le volume du petit bassin qui peut passer de 1.5 à 5 litres. Ce volume peut permettre l'expansion de l'hématome lié à la fracture sans qu'il rencontre de résistance osseuse 44,104. Ainsi donc, l'évaluation d'un polytraumatisé comporte dans la revue des lésions par système un examen détaillé du bassin. De même, la radiographie du bassin de face fait partie du bilan radiologique de base de tout polytraumatisé au même titre que celle du thorax et de la colonne cervicale 2, 104. Une haute suspicion est essentielle dans le diagnostic d'une fracture pelvienne surtout chez un patient non collaborant ou inconscient pour permettre une prise en charge rapide; en 1962, une étude a montré que, sur 200 fractures pelviennes chez des patients décédés d'un accident de piéton contre véhicule à moteur, 93 n'avaient pas été suspectées jusqu'à l'autopsie 25.
Les fractures du cotyle sont associées dans une moindre mesure à des polytraumatismes et l'hémorragie est le plus souvent peu importante 142. Le degré d'urgence vitale est nettement moins sévère.
Il est important d'obtenir certains éléments anamnestiques: l'âge, le sexe, les antécédents personnels, le traitement médicamenteux et les éventuelles allergies; pour l'accident, il faudrait avoir des renseignements sur le mécanisme, la direction et l'intensité des forces en jeu. Si le patient est conscient, il est important de noter ses plaintes, en particulier sur le plan neurologique.
L'examen clinique du bassin commence par une inspection détaillée des plaies, des contusions et des décollements cutanés (Morel-Lavallée); on recherchera particulièrement toute plaie du périnée et tout saignement vaginal amenant à une fracture ouverte. Un hématome scrotal ou du sang au méat urétral feront suspecter une lésion des voies urinaires. Une asymétrie du bassin avec un déplacement des épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, ainsi qu'une asymétrie de longueur des membres inférieurs sans qu'ils soient fracturés, parlent pour une fracture pelvienne. La position du membre inférieur pourra faire suspecter une luxation de la hanche (en rotation interne dans les luxations postérieures et en rotation externe dans les luxations antérieures). La palpation minutieuse du bassin recherchera un crépitement ou un mouvement anormal. On palpera successivement les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, les tubérosités sciatiques, le sacrum, les articulations sacro-iliaques, les crêtes iliaques, la symphyse et les branches pubiennes. On recherchera une douleur et un écart au niveau de la symphyse. On exercera une pression depuis l'extérieur sur les crêtes iliaques pour essayer de 'fermer' le bassin et une pression de l'intérieur pour l''ouvrir'. Une instabilité dans le plan vertical sera cherchée en exerçant une traction sur un fémur avec une main posée sur l'aile iliaque homolatérale 25, 132. La stabilité sera à nouveau testée en anesthésie générale si le patient doit être opéré, sous amplificateur de brillance 132. Des tractions sur le fémur à différent degré de flexion et d'abduction permettront de déterminer la stabilité d'une fracture du cotyle.
Un examen du rectum par toucher rectal est très important; on recherchera la présence de sang, une déchirure muqueuse (amenant à une fracture ouverte), la position de la prostate (anormalement mobile, haut située ou inatteignable lors d'une lésion de l'urètre 13) et une atteinte du sacrum 25. On testera le tonus sphinctérien. De même, l'examen du vagin est capital pour mettre en évidence une plaie provoquant une fracture ouverte. Du sang sur le doigtier à l'examen rectal ou vaginal conduira à un examen au spéculum 132.
L'évaluation neurologique est de première importance mais elle est souvent difficile à réaliser. On s'attachera à l'examen sensori-moteur depuis L3 jusqu'aux dernières paires sacrées. Les fonctions sphinctériennes seront inclues dans l'examen. Dans les fractures pelviennes, on recherchera particulièrement des atteintes du plexus lombo-sacré (surtout de L5), du nerf glutéal supérieur et du nerf honteux. Dans les fractures du cotyle, le nerf sciatique est particulièrement à risque dans les luxations postérieures.
L'évaluation d'un polytraumatisé comporte obligatoirement un examen des systèmes respiratoire et nerveux central, de l'abdomen et du squelette axial et des membres. En présence d'une fracture du bassin, une attention particulière devra être portée à l'abdomen et aux membres inférieurs (figure II.3.f2).
Figure II.3.f2: Atteinte conjointe du membre inférieur.
II.3.b.2. Evaluation radiologique.
La radiographie du bassin antéro-postérieure (AP), dite 'de face', fait partie de l'évaluation initiale de tout polytraumatisé 44. Il est important de se rappeler qu'en décubitus dorsal, le bassin présente une position oblique de 45-60° par rapport à l'horizontale. Ainsi, le cliché dit 'de face' est en fait une oblique du rebord de l'anneau pelvien 86 (figure II.3.f3). Le cliché de profil est de peu d'utilité si ce n'est dans l'évaluation des fractures transverse du sacrum 142 (figure II.3.f4).
Figure II.3.f3: Cliché de bassin Antéro-Postérieur 'dit' de face.
Figure II.3.f4 : Cliché de bassin de profil
D'autres projections radiologiques ont été développées dès 1961 par Pennal et Sutherland pour répondre au principe radiologique qui requiert 2 incidences à angle droit 102. Pour la projection dite 'inlet', le patient est en décubitus dorsal et le rayon est incliné de 40-60° crânio-caudal pour entrer dans l'anneau pelvien (figure II.3.f5). Pour la projection dite 'outlet', le rayon est incliné de 30-45° caudo-crânial (figure II.3.f6).
Figure II.3.f5 : Cliché du bassin inlet
Figure II.3.f6 : Cliché du bassin outlet.
Pour les fractures du cotyle, 2 incidences sont nécessaires pour compléter le bilan: ce sont les obliques alaire et obturatrice développées par Judet et Letournel dans les années 60. Le patient en décubitus dorsal est tourné successivement de 45° à droite et à gauche, le rayon restant perpendiculaire à la table radiologique 49 (figures II.3.f7 et 8).
Figure II.3.f7 : Cliché en oblique alaire.
Figure II.3.f8: Cliché en oblique obturatrice.
La plupart des fractures du bassin peuvent être diagnostiquées sur le base d'un cliché AP 154. Ainsi, ce cliché peut être suffisant pour le traitement en urgence d'un patient hémodynamiquement instable 25. Si le patient est stable, les clichées 'inlet' et 'outlet' permettent une meilleure évaluation de la fracture et des déplacements antéro-postérieurs (inlet) et supéro-inférieurs (outlet). Ces déplacements qui sont importants dans l'évaluation de la stabilité peuvent en effet être sous-estimées sur l'incidence AP 132.
On examinera de manière systématique: la symphyse pubienne, les branches ischio- et ilio-pubiennes, les lignes de l'acetabulum, les trous sacrés, l'articulation sacro-iliaque, les épines iliaques et la crête iliaque 25,86. Des lésions plus subtiles sont à rechercher, témoins d'une fracture souvent instable: arrachement osseux d'une des insertions du ligament sacro-épineux ou une fracture d'une apophyse costiforme de L5 25, 44, 86, 132 (figure II.3.f9). Il est important de se rappeler qu'une fracture à un endroit de l'anneau pelvien s'accompagne en général d'une deuxième en un autre endroit qui doit être activement recherchée 9, 25, 30, 132.
Figure II.3.f9: Arrachement de l'apophyse costiforme de L5 droite.
Le CT scan est devenu un examen essentiel dans l'évaluation des fractures du bassin et encore plus de celles du cotyle. Diverses études ont montré qu'un nombre non négligeable (jusqu'à 30%) de fractures avaient été découvertes uniquement au scanner 44 et que jusqu'à 33% des fractures ont changé de classification après un scanner 86. Les indications au CT scan sont: une fracture du cotyle, une luxation de la hanche, toute fracture sacrée reconnue ou potentielle, toute lésion de l'articulation sacro-iliaque reconnue ou potentielle, tout doute quant à la stabilité pelvienne 44. Avant toute fixation interne, un scanner devrait être effectué 86. Les reconstructions en 3 dimensions permettent une meilleure visualisation des lésions dans l'espace (figure II.3.f10). Le scanner permet également l'étude des tissus mous avec l'évaluation d'hématomes. La rapidité actuelle de l'acquisition des images permet d'avoir un bilan des lésions abdominales, thoraciques et cérébrales dans un laps de temps très bref.
Figure II.3.f10: CT scan du bassin: coupe transverse et reconstruction 3D.
Le pourcentage de lésions urinaires varie énormément selon les études (0.7-25%) 96. Etant donné la faible sensibilité des signes cliniques d'une lésion urétrale (20% dans une étude 59), tout homme qui n'a pas produit spontanément une urine claire devrait bénéficier d'une urétrographie rétrograde avant la pose d'une sonde urétrale. Chez la femme, les indications sont moins claires, les lésions urétrales étant moins fréquentes. Un examen vaginal est recommandé avant tout cathétérisme urétral 148.
Pour la recherche de lésions rénale, urétérale ou vésicale, on effectue un scanner abdomino-pelvien natif puis après injection de produit de contraste intraveineux et par la sonde urétrale; cet examen remplace actuellement avec de très bons résultats les UIV et cystographies effectuées auparavant 123, 148.
Le scanner abdominal permet d'évaluer les atteintes des autres organes intra-abdominaux, en particulier le foie et la rate.
Dès 1971, l'artériographie a été utilisée dans l'évaluation des hémorragies importantes liées aux fractures pelviennes; cet examen a également un rôle thérapeutique par embolisation. A ce titre, elle fait partie de l'arsenal du traitement des patients hémodynamiquement instables.
II.3.b.3. Traitement en urgence.
Le but de ce travail n'est pas de discuter en détail les différentes techniques de traitement. Toutefois, il semble indispensable de présenter quelques éléments à propos des méthodes de traitement actuellement reconnues dans le cadre de l'urgence et du traitement définitif.
Pour optimaliser la prise en charge des polytraumatisés et diminuer la mortalité et la morbidité, des protocoles ont été développés tel que le 'Advanced Trauma Life Support' (ATLS) de l'American College of Surgeon 122, 132. La systématique de ce programme suit les premières lettres de l'alphabet: A pour 'Airway and cervical spine control', B pour 'Breathing', C pour 'Circulation and hemorrage control', D pour 'Dysfunction of the central nervous system' 122. Les fractures du bassin entrent en ligne de compte généralement pour le point C, car elles occasionnent souvent des hémorragies massives (de 2 à 5 litres dans des fractures fermées et instables du bassin 142). Dans le premier examen du protocole (Primary survey), on identifie et traite les états de choc hémorragiques avant même d'avoir identifié la source. Les pertes de volume sanguin se situent dans 5 régions (par ordre d'importance): 1) intrathoracique, 2) intrapéritonéal, 3) extra- ou rétropéritonéal, 4) externe et 5) intravasculaire (coagulopathie) 78. Un remplacement énergique du volume perdu est initié très rapidement. On préconise l'administration de 3 à 5 litres de liquides non sanguins dans la première heure puis de sang groupé 25, 78.
Si le remplacement initial n'amène pas d'amélioration à l'état de choc (TA systolique < 100 mmHg, pouls > 100/min, PVC < 5 cmH2O, diurèse < 30 ml/heure) et que la radiographie du bassin AP montre une fracture, les protocoles de prise en charge varient selon les régions: si une laparotomie n'est pas indiquée d'emblée (abdomen péritonitique, éviscération, pneumopéritoine, rupture du diaphragme 122), les Anglo-saxons proposent une mini-laparotomie sus-ombilicale avec lavage péritonéal 'ouvert' permettant de mettre en évidence une hémorragie intrapéritonéale 25, 78, 132; en Europe, on favorise un diagnostic par imagerie (échographie ou scanner abdominal) 105, 122, 142; le scanner prend plus de temps, mais permet également une analyse du crâne, du thorax et du bassin. Si ces différents examens mettent en évidence une hémorragie intraabdominale, une laparotomie est effectuée.
La stabilisation des fractures pelviennes joue un rôle important dans le contrôle de l'hémorragie par la réduction du volume du petit bassin disponible pour l'expansion de l'hématome, par la diminution des mouvements permettant l'organisation de l'hématome et la protection de nouvelles lésions des tissus mous 117. De plus, la stabilisation facilite le nursing du malade, sa mobilisation et permet une diminution des douleurs 109.
En cas de suspicion de fracture du bassin, quelques mesures peuvent être prises déjà sur les lieux de l'accident, en particulier si cette fracture semble instable en rotation: un matelas coquille est moulé avec un bon appuis sur les crêtes iliaques et les membres en rotation interne; une simple ceinture peut être mise en place pour fermer le bassin; en cas de long délai de transport, ce qui est rarement le cas en Europe, un pantalon anti-choc (ou PASG = 'pneumatic antishock garment') peut être mis en place.
A l'hôpital, la stabilisation du bassin sera effectuée par différentes techniques: un fixateur externe en cadre, dont les broches sont insérées dans les crêtes iliaques; un clamp pelvien inséré sur le versant iliaque des articulations sacro-iliaques. Les avantages et inconvénients de ces méthodes sont bien codifiés 28, 32, 109, 117, 132, 134, 142.
Si malgré ces traitements le patient reste hémodynamiquement instable, l'étape diagnostique suivante est une angiographie 25, 78, 94, 117, 132, 142. Les études montrent que la proportion de saignements artériels est faible (moins de 20%) 25, 28, 142; ce chiffre serait certainement supérieur si l'on effectuait des artériographies à tous les patients qui restent instables 95. Les artères en cause sont principalement l'artère iliaque interne et ses branches, l'artère glutéale supérieure et l'artère honteuse interne 44, 95, 117. L'artériographie permet éventuellement de traiter l'hémorragie par embolisation sélective.
Si l'état de choc n'est pas contrôlable, des mesures in extremis peuvent être entreprises telles que le tamponnement chirurgical ou l'hémi-pelvectomie 132, 142. Le tableau II.3.t1 (page 23) résume la prise en charge d'urgence.
La place de la fixation interne dans le traitement en urgence est en train de se modifier 50. Auparavant elle était considérée comme prenant trop de temps et elle comportait un risque hémorragique majeur par rupture des hématomes. Actuellement on considère qu'un traitement initial idéal devrait être définitif grâce aux améliorations qui le rendent possible 117. Les indications reconnues comportent: une fixation par plaque de la symphyse à la fin d'une laparotomie ou d'une réparation de la vessie, une fixation transpéritonéale de l'articulation sacro-iliaque quand une stabilisation par voie externe est insuffisante ou impossible, une fixation de l'articulation sacro-iliaque par voie antéro-latérale dans les fractures-luxations transiliaques où un clamp pelvien est contre-indiqué. La mise en place de vis sacro-iliaques par voie percutanée après réduction fermée, en décubitus dorsal ou ventral et sous écran de brillance, est discutée par ses adeptes 116, 117 et ceux qui y sont réticents 142.
Le traitement des lésions associées est d'une grande importance en urgence. Une atteinte du rectum nécessite une colostomie en urgence 25. Une atteinte urétrale nécessite la pose d'une sonde suspubienne. On suturera une rupture de vessie intrapéritonéale 142. Les fractures ouvertes du bassin nécessitent un traitement agressif, opératoire d'emblée pour diminuer le risque infectieux 25, 103, 132, 142.
Tableau II.3.t1 : Prise en charge en urgence.
Les fractures du cotyle ne mettent en général pas en danger la vie du patient. Le pronostic vital dans ce cas est associé aux lésions associées. Le traitement en urgence consiste à réduire une hanche luxée, puis à la maintenir stable par une extension 142. Les indications à une fixation interne après réduction ouverte en urgence sont: une luxation irréductible ( due à une interposition de tissus mous ou de fragments osseux), une hanche instable après réduction fermée, un déficit neurologique, souvent sciatique, qui augmente et des lésions vasculaires associées 132.
II.3.b.4. Traitement définitif.
Le type de traitement ne dépend pas uniquement du type de fracture, mais également de l'état général du patient, des lésions associées et de l'état osseux 132. La prise en charge définitive des fractures du bassin est un sujet complexe, en particulier à cause de la grande diversité des atteintes, et qui est en constante évolution. Nous n'aborderons ici que quelques principes schématiques. La démarche générale est donnée dans le tableau II.3.t2; pour plus de détails, nous vous laissons consulter les ouvrages de référence 132, 142 et les articles 8, 25, 50, 54, 65, 71, 83, 91, 94, 117, 128, 134, 135, 136, 141.
Tableau II.3.t2: Principe de traitement définitif
(modifié d'après 132)
Le traitement définitif par fixation interne sera réalisé une fois le patient stabilisé sur le plan général et après un bilan complet et détaillé des lésions en particulier par CT scan. Le traitement sera si possible effectué avant le 14e jour, car, par la suite, la réduction peut devenir difficile. L'opération a donc lieu le plus souvent entre le 4e et le 14e jour.
Les voies d'abord sont multiples et on distingue deux groupes pour atteindre la région sacro-iliaque: les voies d'abord antérieures ('intrapelviennes') où l'on accède en descendant la face antérieure de l'aile iliaque avec le risque d'atteinte de la racine L5 54, 132, et les voies d'abord postérieures ('extrapelviennes'), avec le risque de lésions des tissus mous postérieurs qui sont souvent déjà endommagés par le traumatisme 83, 132.
Le type de matériel de fixation utilisé est également multiple et varié: plaque symphysaire antérieure, vis de fixation trans-sacro-iliaque, plaque carrée pour fixation sacro-iliaque par voie antérieure, plaque pontant les 2 articulations sacro-iliaques par voie postérieure, barres trans-iliaques entre les épines iliaques postéro-supérieures dans les fractures sacrées, ... .
Lors d'atteinte du cotyle, la fracture est intra-articulaire et la réduction doit être anatomique pour prévenir le plus possible une arthrose secondaire. Un traitement conservateur peut être envisagé pour des fractures non ou très peu déplacées ou des fractures avec une congruence articulaire secondaire (par exemple certaines fractures des 2 colonnes où les surfaces articulaires peuvent reprendre une congruence, étant libres d'attache 75, 132, 142), soit des fractures avec une tête fémorale bien centrée et une articulation stable 142. Pour une fracture n'intéressant pas la partie porteuse de charge de l'acetabulum, une réduction non anatomique peut être tolérée. Matta a développé une mesure d'arc du toit ('roof arcs') qui est l'angle entre la verticale par le centre de la tête fémorale et la ligne unissant la fracture et le centre de la tête. Mesuré dans tous les plans, cet angle semble bien corrélé avec les risques d'arthrose secondaire 66, 70. Lorsqu'il existe des contre-indications au traitement opératoire, on est réduit à un traitement conservateur: par exemple, en cas d'ostéoporose, de rupture vésicale et de fracture ouverte; dans ce dernier cas, un débridement chirurgical doit être effectué en urgence mais une fixation interne est contre-indiquée à cause du risque de surinfection 35. Une arthrose préexistante peut être une contre-indication relative à une reconstruction opératoire 142. Enfin, l'état général du patient peut être une contre-indication. Le traitement conservateur consiste en une traction par broche transcondylienne avec un poids d'environ 15kg, pour une durée de 6 à 12 semaines selon les cas. La mobilisation du genou par un appareillage permettant des mouvements passifs continus doit être mise en oeuvre rapidement. Les indications opératoires sont un manque de stabilité et de congruence dans l'articulation de la hanche. Les marches d'escalier articulaires sont particulièrement indésirables si elles touchent une partie du toit du cotyle qui transmet la charge du corps 35, 132, 142. Une marche de plus de 2-3mm sera mal tolérée 75. L'opération vise une réduction anatomique. Le bilan préopératoire par scanner du type de fracture est capital pour déterminer le voie d'abord la meilleure, étant donné qu'aucune voie ne permet d'atteindre simultanément et avec le même degré de facilité les 2 colonnes et l'intérieur du pelvis 55. L'opération est habituellement réalisée 2-3 jours après l'accident; après ce délai, l'intervention devient beaucoup plus difficile par la formation de cal. Nous vous laissons vous référer aux ouvrages et articles de référence pour le choix des voies d'abord et des techniques de reconstruction 35, 55, 67, 70, 75, 121, 122, 132.
Tant pour les fractures du bassin que du cotyle, le risque de maladie thromboembolique est grand et une prophylaxie pré- et post-opératoire est nécessaire.
