1.1.Etudes autopsiques

      Les travaux les plus anciens sont des études anatomo-pathologiques portant sur des certificats d'autopsie. Ce type d'études permet de déterminer la mortalité et la prévalence de l'EP à l'intérieur d'une population hospitalisée. Un bon exemple en est l'étude de Bergqvist (7) réalisée à Malmö, entre 1951 et 1980 : cette ville suédoise est desservie par un hôpital unique qui a maintenu un taux exceptionnellement haut d'autopsies (entre 77 et 97 %) durant les trente années de l'étude. La prévalence à l'autopsie de l'EP (certificats d'autopsie mentionnant la présence d'une EP) était de 23,6 % chez des patients chirurgicaux opérés ou non et n'a que peu varié durant cette période. Dans les premières années de l'étude, Bergqvist relève une augmentation de la fréquence d'EP fatales qu'il attribue à une augmentation du nombre de patients âgés opérés (grâce à l'amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiologiques à cette époque). Ces patients sont, en effet, à plus grands risques de complications thromboemboliques. Dans les dernières années de l'étude, la fréquence d'EP fatales diminue au profit des EP contribuant au décès, possiblement en rapport avec l'usage plus répandu de la prophylaxie anti-thrombotique. L'auteur relève, toujours dans les dernières années, une augmentation du délai entre la survenue d'événements thromboemboliques et le jour de l'admission ceci probablement en raison de la prophylaxie utilisée dans le post-opératoire immédiat puis de son arrêt trop précoce dû au raccourcissement des durées de séjour. Parmi les patients chirurgicaux hospitalisés, la prévalence globale de l'EP fatale était de 0,8 % avant l'usage de la prophylaxie. Avec l'usage de la prophylaxie, Bergqvist constate une diminution de la prévalence de l'EP de 0,8 à 0,6 %, avec toutefois la réserve déjà mentionnée sur le nombre de cas autopsiés. Ceci est confirmé par d'autres auteurs qui retiennent une prévalence d'EP sous prophylaxie de 0,4-0,6 % (10). La maladie thromboembolique apparaît donc comme une menace persistante chez les patients hospitalisés.

      Une autre étude (11) portant sur les certificats d'autopsie de l'hôpital Henry Ford de Boston participant à l'étude PIOPED a montré une prévalence plus basse à l'autopsie d'environ 14,6 %, alors qu'elle est de 23 % en Suède (avec un taux toutefois beaucoup plus faible d'autopsies qu'à Malmö : 80 % en Suède contre 18 % à Boston). La prévalence d'EP fatales chez les patients hospitalisés s'élève à 0.3 %. Le mérite de cette étude est d'avoir attiré l'attention sur le fait que le diagnostic d'EP n'avait été suspecté que chez 30 % de patients pour lesquels l'EP était la principale cause de décès, données que l'on retrouve dans une autre revue de certificats d'autopsies (12) faite quelques années auparavant. L'étude de Goldhaber et coll. (13) dans les années septante revient sur ce problème et montre que seuls 30% des patients décédés d'EP avait eu un diagnostic posé ante-mortem. Ce pourcentage est plus élevé chez des patients chirurgicaux opérés ou en cas de symptômes de TVP associés mais il n'est que de 0 à 10% chez les patients médicaux âgés, et en cas de pneumonie associée. En effet, les patients âgés atteints d'insuffisance cardiaque ou respiratoire comme les patients souffrant de pneumonie présentent une symptomatologie qui masque souvent partiellement, voire totalement, celle d'une EP sous-jacente.

      Ces études incitent donc à garder un haut degré de suspicion clinique de la maladie chez les patients hospitalisés et à instaurer de manière large une prophylaxie antithrombotique dans les populations à risque, aussi bien dans les services de médecine que de chirurgie. Elles n'apportent pourtant qu'une information limitée, car non seulement l'autopsie ne concerne que des patients hospitalisés, mais encore elle peut sous-estimer la présence d'EP suivant la technique utilisée (autopsie pratiquée en recherchant minutieusement des emboles par dissection vasculaire, en utilisant une angiographie pulmonaire post-mortem associée à une insufflation des poumons avant fixation (14)). De plus, il est relativement difficile et subjectif de se prononcer sur la contribution d'une EP non massive au décès (facteur contributif ou événement accompagnant l'agonie).

1.2. Etudes de diagnostics de sortie d'hôpitaux et de certificats de décès

      Une autre façon d'étudier l'impact de la maladie thromboembolique est d'examiner rétrospectivement des certificats de décès et des listes de diagnostics de sortie d'hôpitaux. Ces études ne concernent donc qu'une population de patients hospitalisés. Stein et coll. ont récemment mené un tel travail (15) : ils ont étudié les patients sortis de l'hôpital avec le diagnostic d'EP posé soit par une scintigraphie de forte probabilité soit par une angiographie pulmonaire. Cette étude ne prend pas en compte les EP retrouvées à l'autopsie ni les EP asymptomatiques. Le nombre de cas sur les quatre années est de 400 (sur 175'000 hospitalisations) : l'incidence dans ce groupe de patients est donc de 6/10'000 patients / an. Stein relève que l'incidence est linéairement reliée à l'âge chez ces patients.

      Lilienfeld et coll. ont revu des certificats de décès enregistrés entre 1962 et 1984 (16) et ont retrouvé, comme Stein, une augmentation linéaire du nombre de diagnostics d'EP avec l'augmentation de l'âge. Dans cette étude la mortalité de l'EP suit la même tendance avec l'âge ; en revanche, la mortalité globale de l'EP a diminué au cours des années quatre-vingts.

      Une étude publiée par Huber et Bounameaux (17) porte sur la prévalence d'EP survenant pendant et après (suivi de 30 jours) un séjour dans la Clinique de Chirurgie Digestive de l'Hôpital Cantonal de Genève (seul établissement public du canton) chez 28'953 patients sur une période de 10 ans. La prévalence globale observée (avec usage de prophylaxie durant le séjour) est de 0,31% à l'hôpital et de 0,42% à l'hôpital et 30 jours après la sortie. Ces chiffres sont trois fois plus élevés s'il y a eu une intervention chirurgicale durant le séjour, six fois plus s'il y a un cancer sous-jacent. Il faut également remarquer que 30% des événements sont survenus après la sortie de l'hôpital, touchant également des patients jeunes et des patients ayant subi une intervention chirurgicale bénigne. Aussi, les auteurs évoquent la possibilité de prolonger la prophylaxie afin de prévenir la survenue de ces événements tardifs, un débat qui est encore très actuel.

1.3. Etudes de cohorte

      Enfin, ces dernières années, des études ont été publiées portant sur des populations géographiques limitées qui permettent d'extrapoler des chiffres pour la population générale.

      La Worcester Study est une étude intermédiaire entre étude de cohorte et étude rétrospective sur des dossiers médicaux (18). Anderson analyse les diagnostics de sortie de tous les hôpitaux de la région de Worcester, la 2^e ville de Nouvelle-Angleterre (380'000 habitants) après Boston. Ce travail permet de calculer des taux d'incidence pour la population hospitalisée et d'extrapoler pour la population ambulatoire. Les taux, probablement sous-estimés en raison des cas asymptomatiques non recherchés et du faible nombre d'autopsies pratiquées, sont de 5,6/10'000 habitants par année pour un premier épisode de TVP et de 2,3/10'000 par année pour un premier épisode d'EP (Figure 1). L'incidence varie beaucoup selon l'âge des patients : contrairement à l'étude de Stein sur les patients hospitalisés, la relation entre âge et incidence chez la population ambulatoire est exponentielle. En revanche, chez les patients hospitalisés de l'étude Worcester, la relation entre l'âge et la survenue d'évènements thromboemboliques est linéaire comme l'ont décrite Stein et Lilienfeld (15,16).

      

Fig. 1 : Incidence de la maladie thromboembolique en fonction de l'âge et du sexe dans quatre études épidémiologiques (adapté des réf.18-22 ; 24)

      Un dernier type d'étude est l'étude de cohorte menée de façon prospective sur une population générale. C'est le type d'étude le plus performant pour mettre en évidence des facteurs de risque pour le problème de santé étudié : elle permet de confirmer des relations de cause à effet entre différents facteurs associés mis en évidence dans des études rétrospectives. La connaissance des facteurs de risque de maladie dans la population générale permet de mettre en place des mesures de préventions primaires afin de diminuer l'incidence de la maladie dans la population et d'en diminuer la mortalité. Ce type d'étude permet aussi d'analyser des tendances au cours du temps, notamment les variations du taux d'incidence, les récidives de la maladie et leurs facteurs de risque. Une telle étude, publiée récemment en plusieurs parties (19-21), est celle de la Mayo Clinic qui a suivi sur l'ensemble de la population du comté d'Olmsted (Minnesota, USA) des patients ayant eu un diagnostic d'EP ou de TVP entre 1966-1990 (19-21). Le diagnostic pouvait avoir été posé lors d'un séjour à l'hôpital ou lors d'une consultation ambulatoire. L'étude rapporte une incidence différente de l'étude Worcester mais peut-être plus réaliste : 4,8/10'000/an pour la TVP et 6,9/10'000/an pour l'EP (Figure 1). Cette étude montre, comme l'étude Worcester, une relation exponentielle de l'incidence avec l'âge puisque avec un doublement chaque dizaine d'années dès 55 ans. Grâce à une très longue période de suivi, les auteurs ont pu déterminer la variation de l'incidence : celle-ci diminue pour l'embolie pulmonaire (mais le taux d'autopsie à la Mayo Clinic également) tandis qu'elle reste stable ces trente dernières années pour la TVP. De cette dernière étude on peut déduire une incidence pour la maladie thromboembolique tous âges confondus et tous facteurs de risque confondus de 1 / 1000 / an : le taux d'incidence de la maladie atteint en fréquence celui de l'accident vasculaire cérébral.

      L'étude des « Hommes nés en 1913 »(22), une étude suédoise de cohorte, a également permis de calculer des taux d'incidence qui sont cette fois plus élevés : 18,2/10'000/an pour la TVP, 20,5/10000/an pour les EP fatales et non fatales et 38,7/10'000/an tous épisodes thromboemboliques confondus. La population étudiée dans ce cas avait au moins 50 ans, un âge à partir duquel l'incidence d'événements thromboemboliques augmente dans toutes les études. La population scandinave est connue par ailleurs pour avoir plus d'événements thromboemboliques peut-être parce qu'elle est porteuse d'anomalies de l'hémostase à l'origine d'une thrombophilie dans de plus grandes proportions que les populations américaines et de l'Europe de l'Ouest (23).

      Enfin, une étude récemment publiée sur le suivi d'une cohorte appartenant au district de Brest à l'ouest de la France trouve des chiffres d'incidence intermédiaires : 12,4/10'000/an pour la TVP et 6/10'000/an pour l'EP, globalement de 18,3/10000/an (24). Ces chiffres se rapprochent des chiffres suédois et semblent très fiables puisqu'ils prennent en compte, en plus des diagnostics posés dans tous les hôpitaux de la région, les diagnostics faits en dehors des hôpitaux par des angiologues. On constate donc que les chiffres des précédentes études ont plutôt tendance à être sous-estimés.

      L'étude de Worcester a montré que la mortalité à l'hôpital de l'EP était plus élevée que celle de la TVP (trois fois plus), que cette mortalité augmentait encore si l'EP ou la TVP accompagnait un autre diagnostic principal. Etant donné que l'étude du comté d'Olmsted comporte un groupe témoin, elle a permis de calculer un excédent de mortalité chez les patients avec maladie thromboembolique de 15% en rapport avec une plus grande fréquence de comorbidités. Les mêmes variations du taux de mortalité au cours du temps que celles mentionnées dans les revues de certificats de décès sont retrouvées dans ces études prospectives. La mortalité a diminué au cours des années quatre-vingts et cette constatation ne s'explique pas entièrement par la diminution du taux d'autopsie. Par contre, il est encore nécessaire d'étendre le recours à une prophylaxie antithrombotique de manière plus systématique et peut-être pour un plus long délai dans les situations à risque, car l'incidence de la MTE ne suit pas la même tendance à la baisse que la mortalité.

1.4. Registres de patients et pronostic de l'EP

      Après les études de cohorte qui évaluent l'incidence de la maladie thromboembolique et ses facteurs de risque potentiels, d'autres auteurs se sont intéressés à investiguer le devenir des patients après un diagnostic d'EP au moyen de registres de patients dont les deux principaux sont: celui établi à partir des patients inclus dans l'étude PIOPED (25) et le registre multicentrique ICOPER (26). Ce dernier est établi à partir de patients ayant eu un diagnostic d'EP posé par autopsie, par angiographie, par un résultat scintigraphique de forte probabilité ou par la présence d'une TVP à l'ultrason lors d'une suspicion clinique d'EP.

      Les registres ICOPER et PIOPED montrent des taux de mortalité à court terme et long terme relativement comparables pour l'EP : 17,5% contre 15%. Par contre on note une très grande différence entre le nombre de décès attribuables à l'EP dans les deux registres : dans ICOPER, c'est l'EP qui est la grande responsable des décès (dans 45 % des cas) tandis que dans PIOPED c'est le cancer qui est la principale cause de décès (35%), l'EP n'étant qu'une cause rare de mortalité chez ces patients (2%). Cette différence provient du fait que le registre PIOPED est constitué à partir d'une étude qui n'était pas destinée à investiguer la mortalité et le suivi des patients mais à évaluer les moyens de diagnostic de l'EP. Cette étude imposait une angiographie pulmonaire à chaque patient inclus : il semble donc que les patients de PIOPED étaient en meilleur état général (nécessaire pour subir un examen invasif) que les patients de ICOPER qui étaient inclus après que le diagnostic d'EP a été posé de manière objective mais sans moyen diagnostique particulier imposé.

      Une analyse multivariée dans ICOPER prédisait comme facteurs de mauvais pronostic, l'hypotension artérielle systolique, l'hypokinésie du ventricule droit à l'échocardiographie, l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance respiratoire. L'âge est également un facteur de mauvais pronostic commun à presque toutes les études épidémiologiques.

      Un registre de patients a été également constitué à partir des patients inclus dans deux études de Perrier et coll. (27-29). L'analyse multivariée des données concernant ces patients par Wicki et coll. (30) a permis de calculer un score de risque dans lequel on retrouve comme facteurs de mauvais pronostic : la présence d'une néoplasie active, l'hypotension artérielle systolique, l'hypoxémie, la présence d'une TVP échographique concomitante et les antécédents d'EP ou de TVP. L'âge n'a pas été retrouvé dans cette analyse comme facteur de mauvais pronostic.

1.5 Conclusions

      Grâce aux différents types de méthodologies employés pour explorer son incidence, sa prévalence, sa mortalité et ses facteurs de risque, on acquiert ainsi une vision globale de l'EP, qu'elle affecte une population générale ou une population hospitalisée. Toutes les études montrent cependant que la maladie thromboembolique continue à être une menace sur la santé. Son incidence varie peu sur ces dernières années, elle semble souvent sous-estimée malgré l'apparition de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques. Devant la difficulté de poser un diagnostic rapide et le vieillissement de la population qui est à plus grand risque de maladie thromboembolique, on peut s'attendre à ce que l'incidence augmente encore. Enfin, ces études ont permis de caractériser des facteurs de risque qui seront cités plus loin, et des facteurs de mauvais pronostic. Ceci permet de mieux cerner la population concernée par la maladie. D'autres études seront nécessaires pour évaluer l'indication et l'efficacité des moyens de prévention instaurés en fonction des facteurs de risque. En attendant, il convient d'être attentif et d'investiguer toute situation évocatrice d'une EP sous-jacente.

2.1. Les examens diagnostiques

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2.2. Stratégies de prise en charge

      Depuis quelques années, les cliniciens disposent donc de plusieurs examens (dosage des D-dimères, US veineux, scintigraphie pulmonaire et angiographie) permettant de poser ou d'infirmer le diagnostic d'EP, le gold-standard demeurant l'angiographie pulmonaire. Il s'agit donc de les mettre en place dans une stratégie cohérente. Plusieurs auteurs ont publié des études prospectives de prise en charge, on en citera deux de façon plus détaillée.

      Initialement, les stratégies de prise en charge imposaient en général aux patients une évaluation clinique suivie d'une scintigraphie et éventuellement d'une angiographie. Par la suite, les stratégies ont intégré la recherche de TVP de manière non invasive (IPG et US) et certaines ont inclus un dosage des D-dimères.

      La stratégie proposée par Wells et coll. (47) en 1998, repose sur l'établissement d'une probabilité clinique à priori grâce à un score de risque. Les autres investigations qui suivent l'établissement de la probabilité clinique combinent la scintigraphie, un US veineux sérié (quatre examens sur quatorze jours) ou unique, la phlébographie et l'angiographie pulmonaire. Un schéma (Figure 2) montre cette stratégie : elle s'avère relativement complexe et impose dans certains cas à la fois une phlébographie et une angiographie aux patients. On reviendra plus loin sur les détails de l'appréciation clinique initiale.

      

Fig. 2 : Algorithme de prise en charge selon Wells et coll. (adapté de réf. 47)

      L'analyse décisionnelle, appliquée aux situations cliniques par Pauker et Kassirer (48), est une méthode quantitative d'aide à la prise de décision qui a été utilisée par A. Junod pour examiner la place de l'angiographie chez les patients ayant une scintigraphie pathologique (49). Le but en est de définir une stratégie aboutissant à une décision thérapeutique en prenant en compte toutes les conséquences possibles (« issues ») d'une décision clinique, les performances (sensibilité et spécificité) des différents tests pratiqués ainsi que les complications liées aux examens invasifs. On construit un arbre décisionnel dans lequel figurent des branches en fonction des décisions cliniques à prendre (noeuds de décision) et leurs conséquences, soumises aux probabilités (noeuds de chance). Ensuite, on attribue une valeur relative à chaque branche de l'arbre et la branche ayant la meilleure valeur (ou « utilité ») est choisie. Enfin, on choisira la stratégie diagnostique qui a la meilleure valeur relative globale ou « utilité attendue », c'est-à-dire celle qui maximalise les chances d'issues favorables pour le patient. Dans le cas de l'EP, c'est celle qui minimalise le recours à un test invasif sans risquer de manquer le diagnostic et à la fois celle qui évite le recours à un traitement anticoagulant qui ne serait pas nécessaire.

      Cette méthode a permis de définir un algorithme de prise en charge basé sur l'établissement de la probabilité clinique et le résultat de la scintigraphie. Deux études (28,29) ont été publiées qui montrent sa validité notamment en termes de réduction du nombre d'examens invasifs nécessaires. Un schéma (Figure 3) montre l'algorithme en question. Le recours à l'angiographie n'a été nécessaire que de 11% des patients puisqu'on ne la pratique qu'en dernier lieu chez les patients avec une probabilité clinique moyenne ou forte et un bilan clinique et paraclinique non conclusif.

      

Fig. 3 : Algorithme de prise en charge en cas de suspicion clinique d'EP (adapté de réf.29)

      Enfin, les prochaines stratégies essaieront d'intégrer un autre examen radiologique, moins invasif et plus largement disponible que l'angiographie : il s'agit du scanner thoracique hélicoïdal avec injection de produit de contraste (angioscanner). Cet examen présente également l'avantage de pouvoir éventuellement montrer d'autres pathologies pulmonaires, pleurales ou médiastinales, responsables des symptômes. L'EP apparaît au CT comme un défaut de remplissage du vaisseau qui peut être central, excentrique ou mural, pouvant être partiellement ou complètement occlusif.

      Rémy Jardin (50) s'est intéressé à utiliser le scanner thoracique spiralé avec contraste pour détecter la présence d'emboles dans les vaisseaux pulmonaires : l'examen paraît prometteur car il est rapide, moins invasif que l'angiographie, plus largement disponible que la scintigraphie pulmonaire dans les divers hôpitaux et selon l'auteur d'une bonne sensibilité, permettant d'exclure l'EP sur la base d'un examen ne montrant aucun défaut de remplissage vasculaire au niveau des vaisseaux segmentaires.

      Les études portant sur le CT hélicoïdal dans le diagnostic de l'EP ont été récemment revues par deux auteurs (51,52). Dans les études citées la sensibilité du CT varie de 53 à 100% et la spécificité entre 81 et 100%. Cette large variation s'explique par le fait que les études ne remplissaient pas tous les critères nécessaires pour évaluer de façon correcte les performances du CT : les patients n'étaient pas inclus consécutivement, il n'y avait pas de suivi, pas d'arrêt de l'anticoagulation sur la base d'un CT normal. C'est pourquoi, les auteurs insistent sur la nécessité de pratiquer d'autres études prospectives avec des patients consécutifs afin de pouvoir déterminer la sensibilité, la spécificité de l'examen et sa place dans une démarche diagnostique. Depuis ces revues, Goodman et coll. ont publié un travail portant sur le suivi à trois mois de patients non anticoagulés sur la base d'un CT normal (53). Le suivi après un CT normal ne montre pas plus de décès ou de récidive qu'après une angiographie pulmonaire normale. Une autre étude (54), utilisant l'algorithme de prise en charge validé prospectivement par Perrier et coll. (29) pour poser ou exclure le diagnostic d'EP, imposait, en plus, un CT-Scan aux patients inclus. L'examen était lu par trois radiologues trois mois plus tard de façon indépendante sans connaître l'histoire clinique du patient. Les résultats de ce travail ont permis de déterminer la sensibilité et la spécificité de cet examen par rapport à la scintigraphie et à l'angiographie : la sensibilité est de 70% et la spécificité de 91%. Un très petit nombre d'examens s'avèrent non conclusifs (4% des examens) en raison de problèmes liés à l'acquisition des images. Cet examen n'a pas des performances suffisantes pour être utilisé seul pour poser ou exclure le diagnostic d'EP selon les auteurs de l'étude. Par contre, il peut être aisément inclus dans une stratégie diagnostique après un ultrason veineux des membres inférieurs et une scintigraphie pulmonaire : le risque de faux négatifs (EP non diagnostiquée et non traitée) s'amenuise pour n'être plus que de 5%. Dans ce genre de prise en charge une angiographie pulmonaire ne serait plus nécessaire et serait remplacée par le CT-spiralé.

3.1. La probabilité clinique d'EP

      Depuis longtemps, la clinique de l'embolie pulmonaire est considérée comme non fiable puisque la prévalence de la maladie lorsqu'on la suspecte cliniquement chez un patient ne dépasse pas 35% dans les études. Dans les centres qui pratiquent des études successives sur la maladie thromboembolique, elle est actuellement encore plus basse, autour des 20%. Le problème majeur est donc de pouvoir identifier les patients chez qui le diagnostic sera posé ou, à l'opposé, d'identifier ceux chez qui il sera exclu. Actuellement ceci ne peut se faire que grâce aux examens radiologiques complémentaires.

      Pourtant l'appréciation de la présentation clinique et des antécédents des patients est importante. En effet, l'intégration des antécédents, des facteurs de risque, des signes et symptômes du patient permettent une prédiction relativement correcte du risque d'avoir ou pas une EP : c'est la notion de « probabilité clinique » d'EP. Cette notion peut être définie comme la « prévalence de l'EP rapportée à un seul individu » (55) car elle permet d'identifier des sous-groupes de patients chez qui la prévalence de l'EP est beaucoup plus faible ou plus élevée en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique.

      L'étude PIOPED (36) a montré que la probabilité clinique d'EP, basée sur l'évaluation à priori des facteurs de risque, les symptômes et signes cliniques ainsi que sur l'ECG, la gazométrie et la radiographie de thorax, est assez bien corrélée avec la prévalence de l'EP vérifiée par l'angiographie. Cette constatation permet même d'éviter le recours à un examen invasif de confirmation en combinant le résultat de la scintigraphie et l'établissement de la probabilité clinique pour poser un diagnostic. En effet, la probabilité d'une maladie après un test donné ne dépend pas que des caractéristiques du test en termes de sensibilité et spécificité mais aussi de la probabilité de maladie avant le test, selon le théorème de Bayes (56). C'est ainsi que, pour un même résultat de scintigraphie pulmonaire, la prévalence d'EP sera différente selon la probabilité clinique d'EP (Figure 4).

      

Fig. 4 : Théorème de Bayes pour la scintigraphie

      L'étude PIOPED a confirmé ces données théoriques en montrant qu'une probabilité clinique faible d'EP et une scintigraphie de faible probabilité s'associent à une faible prévalence d'EP dans ce collectif (4%), tandis qu'une scintigraphie de forte probabilité et une probabilité clinique forte s'associent à une prévalence élevée d'EP (96%). Il serait donc possible et suffisamment sûr pour le patient d'exclure le diagnostic d'EP sur la base d'une probabilité clinique faible et d'une scintigraphie de faible probabilité.

      L'évaluation de la probabilité clinique fait également partie de l'algorithme validé par Perrier et coll (27-29). L'association d'une scintigraphie de faible probabilité, d'une probabilité clinique faible et d'un ultrason veineux négatif permettent d'éliminer le diagnostic d'EP avec un très faible taux de récidives au suivi, 1,7% (57). Cette combinaison permet d'éviter une angiographie chez environ 20% des patients et s'est avérée favorable pour ce qui est du rapport coût-efficacité pour autant que la prévalence de l'EP dans ce collectif de patients ne dépasse pas 20% (58).

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2.1. Les patients

      Les données qui sont analysées ici proviennent de deux études récentes (28-29). Les patients inclus dans ces deux études se sont présentés au service des Urgences de l'Hôpital Cantonal Universitaire de Genève et de l'Hôpital St Luc à Montréal avec une suspicion clinique d'embolie pulmonaire entre le 1^er octobre 1992 et le 31 octobre 1997. Tous étaient âgés de plus de seize ans.

      Les patients ne pouvaient pas être inclus dans l'étude s'ils présentaient une suspicion d'embolie pulmonaire en cours d'hospitalisation, ou s'ils avaient séjourné à l'hôpital dans le mois qui précédait leur admission aux Urgences. Les autres critères d'exclusion étaient : une contre-indication à l'angiographie pulmonaire ou à la phlébographie, un antécédent de TVP de moins de trois mois, la prise d'anticoagulants oraux au long cours ou dans les vingt-quatre heures précédant l'admission, un suivi jugé impossible (patients réfugiés ou sans domicile fixe), une survie estimée à moins de trois mois (lors de cancer multimétastatique le plus fréquemment) ainsi qu'un refus de participer à l'étude ou une incapacité de donner son consentement au protocole.

      Les patients ayant eu une scintigraphie évaluée par comparaison avec un examen antérieur sont également exclus des deux études (les critères d'évaluation selon l'étude PIOPED (36) sont inapplicables dans ce cas).

      Mille quatre-vingt-dix patients (86% des patients éligibles) ont été inclus dans l'une ou l'autre étude. Après exclusion de vingt patients en raison de données manquantes concernant leur diagnostic de sortie, il reste donc 1070 patients à analyser. Cette base de données a été anonymisée de manière à satisfaire aux exigences légales en la matière.

2.2. Démarches diagnostiques

      Les patients éligibles admis aux Urgences étaient pris en charge par les médecins du service qui établissaient la probabilité clinique d'EP de manière empirique. Les éléments pris en compte pour cette évaluation étaient : les facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse (antécédents d'EP / TVP, varices, insuffisance veineuse chronique, insuffisance cardiaque, COPD, antécédent d'AVC, présence d'un cancer actif, chirurgie datant de moins d'un mois, traumatisme récent, immobilisation prolongée récente, grossesse, post-partum, traitement hormonal), les symptômes actuels (dyspnée, douleur thoracique, toux, hémoptysie, douleur des membres inférieurs), les signes cliniques (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température), ainsi que la gazométrie et la radio de thorax (présence sur le cliché d'une surélévation d'une coupole diaphragmatique, de bandes d'atélectasie, d'un épanchement pleural) et la vraisemblance d'un diagnostic alternatif. La probabilité clinique attribuée était soit faible (prévalence d'EP entre 0 et 20%), soit moyenne (de 20-80%), soit forte (plus de 80%).

      Le diagnostic d'embolie pulmonaire reposait sur une séquence d'examens non invasifs incluant l'évaluation empirique de la probabilité clinique, le dosage des D-dimères, un ultrason veineux des membres inférieurs et une scintigraphie pulmonaire. Une angiographie pulmonaire n'était réalisée que si ces examens restaient non conclusifs en présence d'une probabilité clinique pré-test moyenne ou forte.

      L'ordre dans lequel les examens étaient pratiqués a été modifié entre les deux études: dans la seconde publication (29), le dosage des D-dimères et l'ultrason des membres inférieurs précédaient la scintigraphie alors qu'ils étaient pratiqués après cette dernière dans la première étude.

      Le diagnostic d'EP était posé par une angiographie pulmonaire anormale, un examen scintigraphique de forte probabilité ou un ultrason veineux montrant la présence d'une TVP. Certains patients, inclus entre 1992 et 1995, ont eu un diagnostic d'EP posé sur la base d'une probabilité clinique à priori jugée comme forte et une scintigraphie non conclusive (34 patients, 3,2%). L'algorithme a été modifié dans le deuxième protocole et prévoyait une angiographie pulmonaire dans ce cas pour affirmer le diagnostic. Le diagnostic d'EP a pu être posé par angiographie, scintigraphie ou ultrason montrant une TVP chez 278 patients soit 26% du collectif. Les détails figurent dans le Tableau 4.

      

Tabl. 4 : Résultats de la stratégie diagnostique proposée par Perrier et coll.(réf.29)
Moyens diagnostics	Patients Nb	(%)
Embolie pulmonaire confirmée par:
- Angiographie pulmonaire anormale	45	4.2
- Scintigraphie de forte probabilité	158	14.8
- Ultrason veineux des membres inférieurs positif	64	5.9
- Probabilité clinique forte et scintigraphie non de forte probabilité	34	3.2
Total	301	28
Embolie pulmonaire exclue par:
- Angiographie pulmonaire normale	177	16.6
- Scintigraphie normale ou de très faible probabilité	191	17.9
- D-dimères < ; 500 ng/ml	212	19.8
- Probabilité clinique faible et scintigraphie non diagnostique	189	17.7
(pas de récidive au suivi de trois mois)
Total	769	72
Total de tous les patients	1070	100

      L'embolie pulmonaire était exclue et l'anticoagulation n'était pas poursuivie en présence d'une angiographie pulmonaire normale, d'un examen scintigraphique normal ou de très faible probabilité, ainsi qu'après un dosage des D-dimères inférieur à 500 ng/ml . Dans les deux études, les patients avec une faible probabilité clinique à priori et une scintigraphie non conclusive étaient considérés comme n'ayant pas d'EP et l'anticoagulation était interrompue. L'EP a pu être exclue de cette manière chez 724 (67.6%) patients.

      Les patients ont été suivis à trois mois en évaluant le nombre de récidives d'EP ou TVP, les hémorragies mineures et majeures sous anticoagulation et la mortalité globale dans le collectif . En particulier, on a considéré que l'exclusion de la maladie sur la base des tests non invasifs négatifs et d'une probabilité clinique faible était confirmée par l'absence de récidive thromboembolique au suivi de trois mois (57).

2.3. Tests diagnostiques

      Le dosage des D-dimères a été effectué grâce à une méthode ELISA (1^ère étude : Asserachrom D-Di enzyme immuno-assay kit ; Diagnostica Stago ; Anières-sur-Seine ; France et 2^ème étude: rapid ELISA, Vidas DD, bioMérieux, France). Les ultrasons veineux en mode B (US) ont été réalisés par des médecins formés en ultrasonographie vasculaire ; ils ont été pratiqués dans les vingt-quatre heures suivant l'admission du patient. Les axes veineux fémoraux et poplités ont été examinés et la non compressibilité d'une veine par la sonde d'US posait le diagnostic de TVP. Les scintigraphies ont été interprétées suivant les critères établis par l'étude PIOPED (36). Le diagnostic d'EP à l'angiographie pulmonaire était posé par la visualisation d'un caillot obstructif endoluminal (« filling defect ») dans l'arbre vasculaire ou d'un arrêt cupuliforme du produit de contraste dans un vaisseau de plus de deux millimètres de diamètre.

2.4. Méthodes

      Cette étude a pour but d'évaluer les diagnostics des patients chez lesquels l'embolie pulmonaire a pu être exclue par la stratégie diagnostique présentée ci-dessus. Une première étape a été de rechercher les diagnostics de sortie de tous les patients de la base de données. Pour les patients hospitalisés, les données étaient déjà disponibles. En revanche, pour les patients entièrement pris en charge aux Urgences, leurs dossiers ont dû être recherchés dans les archives. Les diagnostics de sortie de ces patients ont été répertoriés tels qu'ils figuraient dans leur dossier.

      Nous avons choisi de classer les diagnostics de sortie de manière à pouvoir leur donner une dénomination commune selon un code de l'ICD 10. Cela a permis de les regrouper en vingt-trois catégories différentes. Les codes ICD 10 sont volontairement choisis de manière à regrouper le plus de pathologies possibles sous la même entité et donc à essayer de limiter au maximum le nombre de catégories différentes.

      Une seule catégorie n'a pas pu être désignée à l'aide des codes ICD10, c'est celle de « douleur thoracique pariétale » qui n'existe pas dans cette classification. Cette catégorie regroupe tous les types de douleurs thoraciques dont l'origine est attribuée à la paroi thoracique, sans notion de traumatisme préalable (côtes, articulations sterno-, chondro- ou vertébro-costales, muscles intercostaux, nerfs intercostaux, omoplate). Sont classées comme « douleur thoracique pariétale » : les douleurs thoraciques sur arthrose, polyarthrite rhumatoïde, polymyalgia rheumatica, les chondrites costales, le syndrome chondro-costal ou vertébral, le syndrome costo-diaphragmatique, le syndrome de l'angulaire de l'omoplate, les douleurs thoraciques sur ostéoporose, sur tassement vertébral d'origine ostéoporotique, les douleurs thoraciques ostéo-articulaires, les douleurs thoraciques d'origine musculo-squelettique, neuro-musculaire, les douleurs sur névralgie intercostale, plexite brachiale, périarthrite scapulo-humérale, fibromyalgie, la dysfonction costo-chondrale ou vertébrale, les douleurs thoraciques post lobectomie pulmonaire, post sternotomie, post zostérienne, sur efforts de toux et, finalement, les douleurs thoraciques sur spondylodiscite.

      La catégorie de diagnostic « divers » a été constituée à partir de diagnostics mentionnés une seule fois parmi les mille septante patients.

      Une liste plus complète des diagnostics regroupés sous chaque catégorie est reproduite dans l'Annexe 1.

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3.1. Caractéristiques de la population

      Mille septante patients ont pu être analysés. Leurs caractéristiques (facteurs de risque de maladie thromboembolique, symptômes principaux) figurent dans le Tableau 5. L'âge moyen de tous les patients est de 60,3 ans avec des extrêmes de 17 et 97 ans. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes puisqu'elles représentent 54,5% du collectif (585 patientes). Pour 262 patients (24,5%), il s'agit d'une récidive de maladie thromboembolique que ce soit un antécédent de TVP ou d'EP.

      

Tabl. 5 : Caractéristiques des patients
Caractéristiques des patients	Nb	(%)
Total	1070	(100)
Sexe
Hommes	485	(45,4)
Femmes	585	(54,6)
Age
Moyenne (min-max)	60,3	(17-97)
Facteurs de risque d'EP
Antécédents de TVP	153	(14,3)
Antécédents d'EP	109	(10,2)
Varices	333	(31,1)
Insuffisance veineuse chronique	239	(22,3)
Maladie cardiaque	325	(30,4)
Antécédent d'AVC	44	(4,1)
COPD	132	(12,3)
Néoplasie	135	12,6)
Chirurgie récente (< ;1mois)	74	(6,9)
Traumatisme récent (< ;1mois)	63	(5,9)
Immobilisation récente (< ;1mois)	269	(25,1)
Grossesse / Post-partum	28	(2,6)
Traitement hormonal	112	(10,5)
Symptômes
Dyspnée	793	(74,1)
Douleur thoracique	819	(76,5)
Toux	308	(28,8)
Hémoptysie	62	(5,8)

3.2. Analyse des diagnostics de sortie

      La prévalence de l'EP, qu'elle soit associée ou non à une thrombose veineuse profonde du membre inférieur, est de 28,1% dans ce collectif de patients.

      Les diagnostics de sortie mentionnés dans les dossiers ont été regroupés en vingt-trois catégories de manière à représenter un diagnostic appartenant à l'ICD 10. Une liste détaillée figure en annexe (Annexe 1). Elle indique quels types de diagnostics ont fait l'objet d'un regroupement dans une même catégorie codée selon l'ICD 10. Une liste des vingt-trois diagnostics principaux avec leur pourcentage respectif et les codes ICD 10 attribués se trouve dans le Tableau 6.

      

Tabl. 6 : Répartition en fréquence des diagnostics de sortie
Catégories de diagnostics	Code ICD 10	Nombre (%)
EP
- Embolie pulmonaire	I26.9	154 (14.4)
- Embolie pulmonaire et TVP	I80.3	147 (13.7)
Total patients avec EP		301 (28.1)
nEP et douleur thoracique +
- Douleur thoracique pariétale		145 (13.6)
- Douleur thoracique sans précision	R07.4	109 (10.2)
- Affection pleurale sans précision	J94.9	80 (7.5)
Total patients avec douleur thoracique		334 (31.3)
nEP et douleur thoracique -
- Angine de poitrine sans précision	I20.9 / I24.9	21 (2.0)
- Asthme sans précision	J45.9	6 (0.6)
- Athérosclérose	I70.9	3 (0.3)
- Autres affections pulmonaires sans précision	J98.4	10 (0.9)
- Autres tumeurs malignes	C00	9 (0.8)
- Bronchite aiguë sans précision	J20.9	16 (1.5)
- Contusion pulmonaire et lésions traumat. du poumon	S20.2 / S27.3	13 (0.2)
- COPD sans précision	J44.9	25 (2.3)
- Douleur précordiale	R07.2	19 (1.8)
- Dyspnée sans précision	R06.0	12 (1.1)
- Insuffisance cardiaque sans précision	I50.9	56 (5.2)
- Maladies du système digestif sans précision	K92.9	32 (3.0)
- Péricardite	I30.9	31 (2.9)
- Pneumopathie bactérienne sans précision	J18.9	64 (6.0)
- Syncope / Malaise	R53.XX / R55.XX	29 (2.7)
- Tachycardie supra-ventriculaire	I47.1	43 (4.0)
- Troubles anxieux sans précision	F41.9	24 (2.2)
- Tumeurs malignes des bronches et du poumon	C34	5 (0.5)
- Divers		17 (1.6)
Total patients avec autres diagnostics		435 (40.6)
Total des patients		1070 (100)

      Une distribution en fréquence sur les vingt-trois catégories, dans le collectif des mille septante patients, a permis de mettre en évidence trois diagnostics de sortie parmi les plus fréquents. Il s'agit de douleur thoracique pariétale (145 patients soit 13,6%,) ; douleur thoracique sans précision (109 patients soit 10,2%,) ; affection pleurale sans précision (80 patients soit 7,5%,). Ces trois catégories ont été regroupées en une seule, la douleur thoracique non spécifique, car elles représentent près d'un tiers du collectif (31,3%) et sont ainsi une alternative diagnostique très fréquente de l'EP. De plus, elles ont en commun de ne nécessiter qu'un traitement symptomatique. Les autres diagnostics fréquemment retrouvés sont la pneumonie bactérienne (6%), l'insuffisance cardiaque (5%), la tachycardie supra-ventriculaire (4%), la péricardite (3,2%). La Figure 6 montre la répartition entre EP et / ou TVP, douleur thoracique non spécifique et autres diagnostics.

      

Fig. 6 : Répartition des diagnostics

      Les catégories diagnostiques pour les diagnostics d'origine cardio-vasculaire, néoplasique, digestive, psychiatrique, et diverse, sont détaillées dans le Tableau 7.

      

Tabl. 7 : Regroupement des catégories (pour Fig. 6)
ORIGINES	DIAGNOSTICS	%
Pulmonaire	asthme sans précision	0,6
	pneumonie bactérienne sans précision	6
	bronchite aiguë	1,5
	contusion pulmonaire et lésions traumatiques du poumon	0,2
	COPD sans précision	2,3
	autres affections pulmonaires sans précision	0,9
Cardio-vasculaire	tachycardie supra-ventriculaire	4
	péricardite sans précision	2,9
	insuffisance cardiaque sans précision	5,2
	angine de poitrine sans précision	2
	athérosclérose sans précision	0,3
Psychiatrique	troubles anxieux sans précision	2,2
Néoplasique	tumeurs des bronches et du poumon	0,5
	autres tumeurs non précisées	0,8
Digestive	maladies du système digestif	3
Diverse	douleur précordiale	1,8
	dyspnée non précisée	1,1
	malaise / syncope	3
	divers	1,6

3.3. Analyse univariée

      Les résultats détaillés figurent dans le Tableau 8. Les comparaisons ont été effectuées entre le groupe avec douleur thoracique non spécifique et le reste des patients (autres diagnostics y compris embolie pulmonaire et TVP) afin de déterminer des caractéristiques plus fréquentes chez les patients avec douleur thoracique non spécifique. Des odds ratios (OR) ont été calculés pour chaque variable comparée: un odds ratio < 1 indique que la probabilité de retrouver cette variable est moins grande chez les patients avec douleur thoracique non spécifique, tandis qu'un odds ratio > 1 indique que la probabilité de retrouver cette variable est plus grande chez ces patients.

      

Tabl. 8 : Analyse univariée chez 1070 patients avec suspicion clinique d'EP
Caractéristiques des patients	Patients, nb	Dx douleur thoracique, nb	Odds Ratio(OR) (IC 95%)	p
Age	1070	334
17-39 ans	182	114	1	< ;0.0001
40-59 ans	291	108
Odds ratio âge < ; 40 ans			0.35 (0.24-0.52)	< ;0.0001
60-79	416	85
Odds ratio âge < ; 60 ans			0.15 (0.10-0.23)	< ;0.0001
=80 ans	181	27
Odds ratio < ; 80 ans			0.105 (0.06-0.17)	< ;0.0001
Sexe	1070	334
masculin (non-féminin)	485	108
féminin	585	226
Odds ratio féminin			2,2 (1.68-2.88)	< ;0.0001
Probabilité clinique	1063
faible	411	162
non faible	652	171
Odds ratio prob.clin.faible			1.83 (1.41-2.38)	< ;0.0001
Antécédent de TVP	1070	334
positif	153	35
négatif	917	299
Odds ratio ant.TVP positif			0.61 (0.41-0.91)	0.02
Antécédent d' EP	1070	334
positif	109	32
négatif	961	302
Odds ratio ant.EP positif			0.91 (0.59-1.40)	0.67
Status variqueux (varices)	1070	334
positif	333	86
négatif	737	248
Odds ratio varices positif			0.69 (0.51-0.92)	0.01
Insuff. veineuse chronique	1070	334
positif	239	48
négatif	831	286
Odds ratio IVC positif			0.49 (0.34-0.68)	< ;0.0001
Maladie cardiaque	1070	334
positif	325	52
négatif	745	282
Odds ratio mal. car. positif			0.31 (0.22-0.43)	< ;0.0001
AVC	1070	334
positif	44	8
négatif	1026	326
Odds ratio AVC positif			0.48 (0.22-1.04)	0.06
COPD	1070	334
positif	132	18
négatif	938	316
Odds ratio COPD positif			0.31 (0.19-0.52)	< ;0.0001
Cancer	1070	334
positif	135	29
négatif	935	305
Odds ratio cancer positif			0.57 (0.37-0.89)	0.009
Chirurgie récente (< ;1mois)	1070	334
négatif	996	312
positif	74	22
Odds ratio chir. positif			0.93 (0.55-1.55)	0.78
Traumatisme récent (< ;1 mois )	1070	334
positif	63	15
négatif	1007	319
Odds ratio trauma positif			0.67 (0.37-1.22)	0.19
Immobilisation récente (< ;1 mois )	1070	334
positif	269	56
négatif	801	278
Odds ratio immob. positif			0.5 (0.36-0.68)	< ;0.0001
Grossesse / Post-partum	1070	334
positif	28	20	5.8
négatif	1042	314
Odds ratio grossesse positif			5.8 (2.53-13.3)	< ;0.0001
Traitement hormonal	1070	334
positif	112	61
négatif	958	273
Odds ratio ttt horm. positif			3 (2.02-4.47)	< ;0.0001
Douleur du membre inf.	675	230
positif	163	44
négatif	512	186
Odds ratio doul. MI positif			0.65 (0.44-0.95)	0.0285
Dyspnée	1070	334
positif	793	208
négatif	277	126
Odds ratio dyspnée positif			0.43 (0.32-0.57)	< ;0.0001
Toux	1070	334
positif	308	79
négatif	762	255
Odds ratio toux positif			0.69 (0.51-0.92)	0.0125
Hémoptysie	1070	334
positif	62	6
négatif	1008	328
Odds ratio hémoptysie pos.			0.22 (0.09-0.52)	0.005
Signe de TVP	969	315
positif	397	104
négatif	572	211
Odds ratio signe TVP pos.			0.61 (0.50-0.80)	0.005
Epanchement pleural	1069	334
positif	220	44
négatif	849	290
Odds ratio ép. pleural pos.			0.48 (0.37-0.70)	0.001
Bandes d'atélectasie	1069	334
positif	188	46
négatif	881	288
Odds ratio atéléctasie pos.			0.67 (0.47-0.95)	0.02
Elévation du diaphragme	1069	334
positif	180	48
négatif	889	286
Odds ratio élév. diaph. pos.			0.78 (0.54-1.10)	0.14
Pouls	1069	334
< ; 80 /min	261	113	1	< ;0.0001
80-99 / min	442	160
Odds ratio pouls > ;80 et < ;99			0.70 (0.50-1.0)	0.06
= ou> ; 100 / min	367	61
Odds ratio pouls > ;100			0.20 (0.18-0.37)	< ;0.0001
Tension systolique	1067	333
< ; 100 mmHg	21	2
= ou > ;100 mmHg	1046	331
Odds ratio TAS < ; 100			0.23 (0.06-1.0)	0.03
Tension diastolique	1067	332
< ; 60 mmHg	23	2
= ou > ;60 mmHg	1043	330
Odds ratio TAD < ; 60			0.08 (0.05-0.13)	0.02
Fréquence respiratoire	988	311
< ; 20 / min	401	145
= ou > ;20 / min	587	166
Odds ratio FR > ; 20			0.46 (0.36-0.61)	< ;0.0001
Température	1021	321
< ; 38°C	893	294
= ou > ;38 °C	128	27
Odds ratio T> ; 38			0.55 (0.35-0.85)	0.007
Pa02	957	309
< ; 8 kPa	178	20
Odds ratio Pa02 < ; 8			0.16 (0.09-0.26)	< ;0.0001
8-9.99 kPa	377	110
Odds ratio Pa02 > ;8 et< ; 9,99			0.5 (0.38-0.69)	< ;0.0001
= ou > ;10 kPa	402	179	1	< ;0.0001
PaC02	949	308
< ; 4.8 kPa	523	143
= ou > ;4.8 kPa	426	165
Odds ratio PaC02 < ; ou=4.8			0.6 (0.45-0.78)	0.0002
Gradient alv.-art. pour 02	862	267
< ; 3 kPa	272	139	1	< ;0.0001
3-4.99 kPa	529	125
Odds ratio gradient 3-5			0.32 (0.23-0.45)	< ;0.0001
= ou > ;5 kPa	65	3
Odds ratio gardient > ;5			0.13 (0.08-0.24)	< ;0.0001

      Des différences statistiquement significatives (p<0,0001) ont été retrouvées entre les deux groupes de patients pour l'âge. Les comparaisons ont été effectuées en prenant la plus jeune tranche d'âge comme catégorie de référence avec un OR de 1. Pour les tranches d'âge comparées, les OR diminuent progressivement avec l'augmentation de l'âge (entre 40 et 59 ans OR 0,35, IC 95% 0,2-0,5, plus de 80 ans OR 0,11 IC 95% 0,1-0,2). Les patients avec douleur thoracique sont plus jeunes comme le reflète leur âge moyen de 50,4 ans par rapport au reste du collectif qui a un âge moyen de 64,7 ans (Tableau 5).

      La répartition des sexes entre les deux populations est différente : il y a une prédominance de femmes dans la population avec douleur thoracique non spécifique l'OR étant de 2,2 (IC 95% 1,7-2,9).

      Du point de vue des facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse, on relève des différences statistiquement significatives pour les antécédents de TVP, la présence de varices, l'insuffisance veineuse chronique, les pathologies cardiaques, la bronchite chronique obstructive, le cancer, l'immobilisation récente, la grossesse, le traitement hormonal (contraception orale et hormonothérapie substitutive). Les patients avec le diagnostic de douleur thoracique non spécifique présentent moins souvent des facteurs de risque de maladie thromboembolique que le reste du collectif à l'exception pourtant de la grossesse (et post-partum) et du traitement hormonal qui ont un OR de 5,8 (IC 95% 2,5-13,3) et de 3 (IC 95% 2-4,47) et sont donc des caractéristiques plus fréquentes dans le groupe des patients avec douleur thoracique.

      En ce qui concerne la présentation clinique, il existe des différences statistiquement significatives pour les douleurs du membre inférieur, la dyspnée, la présence de toux, d'hémoptysie, de signe de TVP. Ces symptômes sont moins souvent retrouvés chez les patients avec douleur thoracique (OR < 1)

      Pour ce qui est des signes cliniques, la fréquence cardiaque est significativement différente entre les deux catégories : cette différence est plus marquée entre le groupe avec une fréquence < 80/minute et celui avec une fréquence > 100/ minute que confirme la diminution de l'odds ratio de 0,7 (IC 95% 0,5-1,0) à 0,2 (IC 95% 0,18-0,37) .On relève également une différence statistiquement significative pour la tension artérielle systolique, la température cutanée, la fréquence respiratoire entre les deux groupes.

      Des différences existent pour certaines anomalies à la radiographie du thorax : la présence d'un épanchement pleural et de bandes d'atélectasies (p = 0,001 et p = 0,02). On relève des différences à la gazométrie entre les deux groupes pour la Pa02 (p <0,0001), la PaC02 (p = 0,0002) et le gradient alvéolo-artériel pour l'oxygène (p <0,001) dans toutes les catégories définies.

      La présence d'une probabilité clinique évaluée par les médecins en charge comme faible est statistiquement plus fréquente chez les patients avec douleur thoracique l'OR est de 1,8 (IC 95% 1,4-2,4).

      L'analyse univariée permet donc de cerner un certain nombre de caractéristiques propres à la catégorie douleur thoracique. La population avec ce diagnostic est plus souvent de sexe féminin et plus jeune (moyenne 50,4 ans). Elle présente moins souvent des facteurs de risque habituels de maladie thromboembolique veineuse à l'exception de la grossesse et du traitement hormonal que l'on retrouve plus fréquemment dans cette population. Chez les patients qui présentent une douleur thoracique non spécifique, celle-ci est moins souvent associée à d'autres symptômes tels que dyspnée, hémoptysie, douleur du membre inférieur. Du point de vue des signes cliniques, la tachycardie (>120/min), l'hypotension (TA systolique < 100 mmHg), la température cutanée (> 38°C) et la tachypnée (fréquence respiratoire > 20/min) sont plus rares. De même, les anomalies aux examens de laboratoire tels qu'anomalies à la radiographie de thorax (épanchement, atélectasie) ou à la gazométrie avec une hypoxémie (Pa02 < 8 kPa, présence d'une gradient alvéolo-artériel > 3 kPa) sont également plus rares. Ces constatations sont confirmées par le fait que la probabilité clinique à priori d'EP est plus souvent évaluée comme faible chez ces patients par les médecins en charge.

3.4. Analyse multivariée

      Le modèle de régression logistique a pris en compte toutes les variables pour lesquelles la valeur de p était inférieure à 0,05 (Tableau 8). Deux paramètres ont dû être retirés de l'analyse car trop de données étaient manquantes: douleur du membre inférieur (406 données manquantes), la PaC02 (103 données manquantes). Après ces exclusions, les données sont complètes pour 988 patients parmi les 1070 de départ. Les caractéristiques retenues qui montrent une forte association avec le diagnostic de douleur thoracique sont l'âge (trois strates), le sexe, la fréquence respiratoire, le pouls < 100/min, l'absence d'immobilisation, l'absence de dyspnée et l'absence d'hémoptysie. En fonction des coefficients de régression de l'analyse multivariée un score a pu être établi qui va de 0 à 10 points, voir Figure 8. Un score de 0 à 5 définit une population avec une probabilité faible de douleur thoracique et un score de 6 à 8 une probabilité moyenne du même diagnostic. Le seuil pour identifier la population avec une prévalence de diagnostic de douleur thoracique élevée a été mis à 9 points ou plus : dans cette population, la prévalence du diagnostic de douleur thoracique est de 76%. Cependant, seule une faible proportion de patients a un score de 9 ou 10 (12%). De plus la valeur prédictive positive est insuffisante car 25% des patients avec un score de 9 ou 10 ont un autre diagnostic que celui de douleur thoracique non spécifique, voir Figure 9. Ces résultats ne permettent donc pas d'envisager une validation croisée à l'intérieur du collectif qui serait la dernière étape de l'analyse multivariée et permettrait d'envisager une utilisation prospective de ce score.

      

Tabl. 9 : Score pour le diagnostic de « Douleur Thoracique non Spécifique »
Age	17-44 ans > ; 44 ans	1 point 0 point
Sexe	feminine masculin	1 point 0 point
Fréquence respiratoire	< ; 20 / minute > ; 20 / minute	1 point 0 point
Fréquence cardiaque	< ; ou = 100 / minute > ; 100 / minute	2 points 0 point
Immobilisation	absente présente	1 point 0 point
Dyspnée	absente présente	1 point 0 point
Hémoptysie	absente présente	1 point 0 point
Total maximum		10 points

      

Fig. 7: Application de la règle de prédiction à la population des patients de la base de données : répartition des scores