Management of sigmoid volvulus in Eritrea

L'Erythrée est un pays de l'Est africain d'une superficie de 121'000 km²et d'une population d'environ 3.5 millions d'habitants. Le pays est entouré au Nord et à l'Ouest par le Soudan, au Sud par l'Ethiopie et Djibouti, et enfin à l'Est par la Mer Morte. Le climat est plutôt tempéré. La capitale est Asmara où se trouve le National Referral Hospital qui est le plus grand hôpital du pays et qui opère en tant que centre primaire et tertiaire aussi bien pour les urgences médicales que chirurgicales.

Le but de cette thèse est d'analyser d'une part les différentes approches thérapeutiques dans la prise en charge du volvulus du côlon sigmoïde et d'autre part d'étudier les approches médicales et chirurgicales de cette pathologie. Enfin, cette étude veut promouvoir des recommandations de santé publique concernant cette pathologie.

Le volvulus sigmoïdien se définit par une rotation anti-horaire de la boucle colique sigmoïdienne sur son axe vasculaire pouvant entraîner d'une part un arrêt du transit et dans un second temps, si le volvulus n'est pas réduit, une ischémie puis une nécrose du sigmoïde entraînant alors une péritonite généralisée. Cette pathologie est connue depuis l'Antiquité et Hippocrate proposait déjà comme traitement la dérotation du côlon sigmoïde.

En Erythrée, le volvulus sigmoïdien est une des causes les plus fréquentes d'obstruction intestinale suivi des adhérences post-opératoires qui concernent notamment les patients jeunes opérés de plaies abdominales suite aux différentes guerres d'indépendances dont la dernière remonte à quelques années et qui mettaient en opposition l'Erythrée et l'Ethiopie. La maladie ulcéreuse ainsi que l'impaction fécale sont d'autres causes fréquentes d'obstruction en Erythrée. L'incidence du volvulus sigmoïdien augmente en général avec l'âge (tranche d'âge entre 50 et 75 ans) de même qu'une propension à retarder la défécation, une présentation tardive à l'hôpital et surtout un manque de moyens de transport en général en Erythrée. La fréquence saisonnière peut varier durant l'année également. De manière plus spécifique, une grande boucle sigmoïdienne, une alimentation riche en fibres non résorbables, une tendance à la constipation peuvent contribuer également au volvulus sigmoïdien.

Dans notre hôpital d'Asmara, nous traitons le volvulus sigmoïdien d'abord par des méthodes non chirurgicales (exsufflation par mise en place d'une sonde rectale), puis par chirurgie élective avec résection anastomose du côlon sigmoïde et enfin en cas de gangrène colique en réalisant une intervention selon Hartmann (résection du côlon sigmoïde avec colostomie temporaire en fosse iliaque gauche).

Cette étude rétrospective s'étend sur une période de cinq ans entre 1995 et 1999. Durant cette période 351 cas d'obstruction intestinale ont été traités au Asmara National Referral Hospital dont 132 (37.6 %) étaient des volvulus sigmoïdiens. Les comptes-rendus opératoires radiologiques et les dossiers des patients ont été revus afin d'évaluer la prise en charge de ces patients.

Le diagnostic clinique du volvulus sigmoïdien se base en général sur une distension marquée de l'abdomen avec un arrêt du transit et des gaz accompagnés de violentes douleurs en colique de l'hémi-abdomen inférieur. Une radiographie sans préparation de l'abdomen peut confirmer le diagnostic par la mise en évidence d'un volvulus sous forme d'image en grain de café. L'utilisation d'un lavement à la gastrografin n'est pas possible dans notre hôpital pour des raisons économiques.

La prise en charge est en général réalisée dans un premier temps par les infirmières qui mettent en place, aux urgences, un tube rectal afin d'exsuffler le côlon sigmoïde. Quand cette manoeuvre ne réussit pas, le chirurgien évalue le patient pour décider de la nécessité d'une laparotomie exploratrice en urgence.

Dans notre étude, nous avons pu remarquer qu'une majorité de patients avec volvulus sigmoïdien sont hospitalisés au printemps et à l'hiver pour les personnes vivant en haut plateau, ce qui correspond en fait à la période des moissons. De plus, dans 72 % des cas (96 patients) il s'agissait de fermiers qui consomment justement des aliments riches en fibres alors que les fonctionnaires ainsi que les marchands et les enseignants sont beaucoup moins touchés par cette pathologie. Plus de 50 % des patients étaient âgés entre 66 et 85 ans. Et la majorité de ces derniers étaient des hommes alors que les femmes n'étaient que deux au total. Ceci peut s'expliquer par le fait que les hommes vont à selle de manière très irrégulière durant la journée et que leur côlon sigmoïde est souvent très redondant. Au contraire, les femmes ont des habitudes régulières pour des raisons culturelles, et de fait leur pelvis et les muscles abdominaux sont également plus relâchés.

La majorité des patients avaient des symptômes qui duraient depuis plus de 48 heures et la gangrène colique a été rencontrée dans 10 % de ces patients. Au total, 54 patients n'ont pas eu besoin d'être opérés. Quatre patients ont eu une résection anastomose du sigmoïde avec deux décès (50 %). Une résection élective après une dérotation chirurgicale du volvulus a pu être possible chez 40 patients avec une mortalité de 12 %. En cas de chirurgie élective après un traitement conservateur aucun décès n'était noté. Par contre, pour 12 patients qui ont eu une intervention selon Hartmann 7 d'entre eux sont décédés en post-opératoire (58.3 %). Les causes de décès sont évidemment la malnutrition pour la plupart de nos patients, une prise en charge pré- et post-opératoire inadéquate, une insuffisance de couverture antibiotique prophylactique, une récupération post-opératoire difficile ainsi que d'autres maladies sous-jacentes comme le HIV, la tuberculose, etc. Le nombre total de décès étaient de 30 dans notre série (23 %), à savoir 14 avant l'intervention, 14 après l'intervention et deux patients qui ont refusé tout traitement.

En résumé, notre étude confirme que la prise en charge médicale par mise en place d'une sonde rectale pour exsufflation du volvulus est le premier choix thérapeutique à proposer à nos patients. Selon nos résultats, une résection anastomose en urgence est à éviter à cause du taux de mortalité élevé. Une chirurgie élective avec résection anastomose du sigmoïde est à encourager quoi que difficile à réaliser dans notre pays. L'intervention selon Hartmann reste grevée d'une mortalité élevée.

Parmi les perspectives futures, il faut insister sur une prise en charge précoce du volvulus sigmoïdien ainsi qu'une hydratation rapide de ces patients et une prise en charge médicale et/ou chirurgicale de ces derniers. Une amélioration dans le transport de ces patients vers les hôpitaux de référence est souhaitée. De plus, des projets de santé publique informant les patients de cette association entre le volvulus sigmoïdien et une alimentation riche en fibres doivent être encouragés. C'est pourquoi nous proposons dans le futur proche de réaliser une étude épidémiologique analysant ce problème de santé publique important en Erythrée.