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1. Introduction

1a. Historique et revue de la littérature 

      L'intérêt pour la consommation de médicaments et l'abus de substances chez les médecins n'est pas récent. Ainsi, en 1892 William Osler relevait, en parlant de la consommation de morphine dans 'The Principles and Practice of Medicine', que 'cette habitude est surtout présente chez les femmes et les médecins qui se font des injections sous-cutanées pour soulager les douleurs telles que névralgies ou sciatiques'[1]. Plus ou moins à la même période, Mattison écrivait ' le fait est - frappant mais triste- qu'il y a plus de cas de "morphinisme" parmi les professionnels de la santé que parmi toutes les autres professions mises ensemble'[2].

      La plupart des études épidémiologiques s'accordent sur le fait que les médecins sont de plus grands consommateurs de médicaments et de substances que la population générale [3,4]. A'Brook en 1967 estimait sur la base d'une étude rétrospective portant sur les médecins traités pour des troubles psychiatriques, que le risque de dépendance chez les médecins est de 30 à 100 fois plus élevé que dans la population générale [5]. Une étude transversale publiée en 1996 estime qu'en Allemagne environ 10.000 médecins en pratique privée seraient dépendants d'une substance [6]. Des données américaines indiquent que 9-10% des médecins américains seraient dépendants. Cependant seul 1.5 % des médecins américains sont officiellement enregistrés comme toxico-dépendants.

      Dans la population médicale nord américaine des années 80, 1% d'abus de substances ont été constatés lorsque l'évaluation a été pratiquée sur la base de la prise de mesures disciplinaires (retrait d'un droit de pratique) [7]. Certaines recherches épidémiologiques s'appuient sur les données des registres de mortalité pour essayer de déterminer par exemple le taux d'alcoolisme [8]. Entre 1960 et 1980 la mortalité due à une cirrhose hépatique chez les médecins était estimée à 3 fois celle de la population générale [9,10]. Selon les études, la proportion de médecins hospitalisés pour un problème de dépendance à une substance est très variable (de 0.5% à 46%). Il semble toutefois que le meilleur moyen de mettre en évidence la prévalence d'un comportement consiste à interroger la population concernée [3,11,12]. L'apport des questionnaires anonymes systématiques évite certains biais et fournit aussi une récolte de nombreuses données [12].

      Les classes de substances systématiquement recherchées sont variées : substances " illicites " (marijuana, cocaïne, héroïne, hallucinogènes etc.), substances analeptiques (amphétamines, méthylphénidate), opioïdes (morphine, codéine et dérivés), sédatifs (benzodiazépines, barbituriques) [3,13,14].

      Pour la plupart des auteurs, la substance la plus consommée est l'alcool. Une étude américaine portant sur la consommation de 3000 médecins durant leur 3ème année d'assistanat, montre: alcool 93% ; marijuana 17%, cigarettes 12%; benzodiazépines 10%, cocaïne 5.4%; autres opiacés 2.4%; amphétamines 1.5%; substance psychédélique 0.8%; barbituriques 0.5%; héroïne 0.1% [3]. En Australie, la péthidine est la substance la plus consommée, suivie par d'autres opiacés, l'alcool et les non-opiacés [13].

      Plusieurs études américaines se sont intéressées à la consommation de substances en fonction des spécialités [14,15]. L'abus de substances et la dépendance sont surtout marqués chez les psychiatres et les urgentistes, et très bas chez les chirurgiens. Les médecins urgentistes consomment plus de substances "illicites ", les psychiatres plus de benzodiazépines. Les chirurgiens et les pédiatres ont une faible consommation générale. Les anesthésistes consomment surtout des opiacés [15].

      Plusieurs auteurs mentionnent une plus grande prévalence de maladies physiques sérieuses chez les médecins dépendants d'une substance. Ces maladies physiques légitimeraient initialement l'utilisation d'une substance qui serait poursuivie indépendamment de l'indication initiale. Il est possible qu'ensuite la substance procure une diminution d'un stress psychologique, créant un schéma d'auto-prescription puis d'utilisation régulière [13,16].

      Une étude australienne a essayé de déterminer quelles variables socio-démographiques étaient pertinentes pour expliquer les différences de consommation et dépendance à des substances entre les médecins et la population générale. Il existe une différence significative au niveau du status marital, de la santé générale, des troubles psychiatriques, des maladies physiques entre les médecins qui abusent d'une substance et ceux qui n'en abusent pas [13].

      Le concept et les définitions de consommation, abus et dépendance aux substances diffèrent selon les auteurs et rend compte d'une importante variabilité des données dans la littérature. Cette variabilité des définitions entrave l'analyse et l'interprétation des études et surtout leurs comparaisons.

      En conclusion, bien que des biais méthodologiques entachent bon nombre de ces études transversales, les données semblent montrer qu'il existe une consommation plus importante de substances (médicaments et/ou drogues) parmi les médecins que parmi la population générale et suggèrent un problème d'abus et de dépendance peut-être en lien aux pressions professionnelles.

      Une revue de la littérature sur le sujet du stress en relation avec le travail rend compte de la complexité du problème que quelques modèles théoriques ont tenté d'exploiter [17]. La langue française fait un usage ambigu du mot "stress" [17]. Le mot "stress" en relation avec le travail peut s'appliquer aussi bien à une cause, qu'à un processus ou une conséquence. Dans la langue anglaise, le terme " workstress " est employé pour parler de la cause, et " psychological distress " pour parler de l'effet. Si la gravité et la durée d'action des stresseurs dépassent les capacités de l'individu à faire face (" coping capacities "), le stress peut alors affecter considérablement la santé physique et mentale [18]. Le stress au travail affecte négativement plusieurs dimensions de l'état de santé mesuré avec le test SF-36 (voir plus loin), le fonctionnement physique, la vitalité, le fonctionnement social, la santé mentale et la consommation d'alcool, de tabac et de médicaments [19,20,21,22,23,24].

      Une revue de la littérature est développé ici et présente plusieurs modèles théoriques du stress qui permettent d'appréhender les liens existants entre ces éléments : modèle de Karasek, enrichi par Johnson puis par Weinberg [17].

      

Fig. 1: Modèle théorique du stress et travail de Karasek (1979)

[25,26,27]

      Le modèle de Karasek fait intervenir 2 axes principaux dans sa théorie du stress : Sur le 1er axe, la charge de travail (ou work demand) qui inclut les conflits de rôles (instructions ambigües et/ou conflictuelles) et les pressions du travail qui dépendent aussi de la charge de travail. Sur le 2ème axe, la latitude de décision (ou work control) qui inclut l'utilisation des compétences (ou contrôle, liberté avec laquelle l'individu peut décider comment il mobilise ses compétences. La liberté peut porter sur le temps et sur les méthodes) et l'autorité de décision (ou autonomie de l'individu, possibilité de participer aux décisions en relation avec son travail, sans devoir constamment consulter un tiers).

      Selon ce modèle, on parle de forte tension au travail (work strain) en cas de combinaison d'une forte importance de la demande, et d'une faible latitude de décision. Le travail est plus demandeur encore sur le plan psychologique lorsque le travailleur doit faire face à des demandes contradictoires. Une forte pression au travail est associée à plus de stress et à une prévalence plus importante de troubles psychiatriques et ce d'autant plus que le temps, les ressources matérielles, financières et informationnelles sont limitées [28,29].

      Dans ce modèle, l'importance du contrôle qu'a l'individu sur le stresseur est primordiale. Plus le contrôle est faible, plus le stresseur est important. Karasek démontre qu'il existe un lien significatif entre un travail avec des demandes psychosociales importantes et non contrôlables et la survenue de symptômes cardiaques et la mortalité cardiovasculaire.

      Si l'on considère l'axe des x comme la liberté de décision et l'axe des y comme l'importance de la demande, 4 combinaisons existent : forte demande- faible liberté (= haute tension), forte demande, grande liberté de décision (= travail actif), faible demande- petite liberté (=travail passif), faible demande- grande liberté de décisions (=basse tension).

      Le modèle a été schématisé par Karasek de la manière suivante :

      [illustration non disponible]

      Une forte exigence au travail sera moins ou pas préjudiciable si l'individu garde un contrôle important et une autonomie sur son travail, ainsi que la possibilité de participer aux décisions [27] et/ou s'il bénéficie d'un soutien social suffisant [30]. Le modèle de Karasek a été utilisé dans plusieurs études, et dans divers domaines [62 à 65,79].

      Le modèle "demande/latitude" de Karasek a été enrichi par Johnson avec la dimension du soutien social. Le soutien social englobe le soutien de la hiérarchie, avec une réelle accessibilité, une prise en charge d'interrogations importantes et le feed-back de l'évaluation professionnelle. Le soutien social implique aussi celui des collègues sur lesquels on doit pouvoir compter pour atteindre les objectifs attendus. Enfin, dans le soutien social, celui de la famille et des amis joue un rôle non négligeable aussi. Johnson y a ajouté aussi la notion de relations problématiques (harassment, " mobbing ") qui peuvent avoir lieu avec la hiérarchie, les collègues, les usagers/clients. Elles menacent très directement la santé mentale des individus qui en sont victimes.

      Modèle théorique enrichi selon Johnson (1986) [30] :

      [illustration non disponible]

      Ce modèle a été complété par Weinberg [31], en ajoutant essentiellement le concept de vulnérabilité. Dans les grandes lignes, Weinberg introduit des dimensions qui sont des terrains de vulnérabilité au stress. Il s'agit des antécédents psychiatriques, de l'absence de confident, de la personnalité (coping sur un mode émotionnel, trait anxieux comportement de type A, croyance en un locus de contrôle externe). Il y a ajouté aussi la notion de stress extra-professionnel (stress outside of work), qui comprend essentiellement les problèmes financiers, les problèmes de logement, d'éducation des enfants, de santé d'un proche et de difficultés conjugales importantes.

      Modèle théorique de Weinberg (2000) [31] :

      [illustration non disponible]

      De nombreux articles ont été écrits sur le stress et ses sources chez les médecins ou dans les professions de la santé [31 à 44].

      Ainsi, on retrouve fréquemment comme source de stress, la charge de travail, les horaires soutenus, l'augmentation des critiques du public associé à des attentes parfois irréalistes des patients, les interférences du travail sur la vie de famille, le travail administratif [35 à 40, 43,44].

      Des études se sont intéressées au rôle de la satisfaction au travail et du lien avec le stress [36,42,45 à 48]. L'échelle de satisfaction au travail est inversement corrélée au burn-out (épuisement émotionnel, forte " dépersonnalisation " ou " anonymisation " (être traité de manière impersonnelle) et à la morbidité psychiatrique [42].

      De nombreuses études ont aussi été conduites sur la santé mentale (anxiété, burn-out, dépression, suicides) des médecins [31, 38, 42, 49 à 55].

      Les taux de morbidité psychiatrique (tous troubles confondus) se situent entre 21% et 28% chez les médecins [42,45,49,51,53,55]. La dépression et l'anxiété ou le stress toucheraient environ la moitié des médecins pour l'une ou l'autre de ces affections, alors que cette proportion serait de 26% dans la population générale [51]. Une anxiété excessive et des troubles du sommeil touchent 31% et 47% respectivement des généralistes britanniques [54]. Dans une étude menée en Grande-Bretagne, 19% des médecins présentaient des scores significatifs de dépression [53]. Un taux de 13% est rapporté par d'autres [54]. Jones, observe que les troubles dépressifs représentaient la principale raison des hospitalisations des médecins en psychiatrie [57]. La proportion de problèmes d'alcool ou d'abus de substances, était 3 fois supérieure à celle rencontrée dans la population générale.

      Plusieurs études se sont intéressées au taux de suicide chez les médecins [42,49,58]. Deux études mentionnent qu'il est de deux fois celui de la population générale [42,58]. En Finlande, les intentions suicidaires sont plus élevées chez les femmes médecins (26%) que chez les hommes (22%) [49]. Murray écrit dans un article que le fait d'être médecin augmente le risque de devenir alcoolique, dépendant d'une substance, dépressif et suicidaire [9]. Les plus jeunes sont plus à risque pour les deux premiers et les médecins plus âgés pour les deux derniers. Murray a étudié les admissions en hôpital psychiatrique de médecins hommes âgés de plus de 25 ans comparés aux entrées d'autres hommes de classe sociale identique et de professions non-médicales. Il observe que le taux de première admission pour les hommes médecins était de 449 pour 100'000 habitants, comparés à 205 non-médecins pour 100'000 habitants. Pour les taux de suicides observés entre les médecins et les non-médecins, pour une population de 100'000 habitants il observe les chiffres suivants en fonction de l'âge:

      
  Médecins Non-médecins
25-34 ans 20 suicides 20 suicides
35-44 ans 34 29
45-54 ans 119 44
55-64 ans 129 54
> ; 65 ans 247 61

      L'étiologie des troubles psychiques chez les médecins est discutée dans l'article. Est-ce que les médecins s'effondrent en raison du stress occasionné par la pratique médicale ? Murray rapporte une autre étude où un questionnaire portant sur l'anxiété a été rempli par 810 médecins et qui montre que les médecins cliniciens sont plus anxieux que les non cliniciens (p.ex. pathologue) et que la population générale. Les médecins affirmaient que leur plus grande source d'anxiété concernaient les échecs thérapeutiques, les difficultés diagnostiques, l'impact de leur travail sur la vie de famille et la mort de jeunes patients [9,10].

      Le burn-out est associé à une insatisfaction dans 3 domaines : relation aux patients, proches et personnel soignant, considération professionnelle par les collègues et stimulation intellectuelle. En Finlande, les non-spécialistes ont des scores du burn-out plus élevés que les spécialistes. Les taux sont les plus élevés chez les médecins qui travaillent dans les "Municipal Health Center ", et les taux les plus bas sont retrouvés chez les médecins qui travaillent en pratique privée, dans les universités, les centres de recherche, les organisations publiques [49]. Des spécialités à haut risque de burn-out versus des spécialités à plus faible risque de burn-out ont été décrites [49]. Dans une étude américaine, portant sur le burn-out des médecins-internistes-intensivistes, un fort épuisement émotionel était présent chez 1/3 des médecins, une dépersonnalisation chez 20% d'entre-eux et près des 2/3 présentaient une réalisation de soi insatisfaisante [56].

      Bien que la littérature sur le stress au travail et ses conséquences sur la santé soit abondante, très peu d'études s'intéressent à la consommation de médicaments/drogues /substances/ alcool /tabac chez les médecins intra-hospitaliers, comme moyen d'y "faire face" ou "coping" [59].

      La relation entre stress, consommation de substances et médecins est évoquée [60 à 64]. La corrélation entre stresseurs, "strains " (tension, surmenage) et utilisation de substances, est faible [60]. Toutefois, il est suggéré que le "stress occupationnel " est à l'origine de la consommation, et non pas la facilité d'accès aux substances [61]. Wofgang fait un lien clair entre un score de stress et le potentiel d'abus de substances [62].

      Les liens entre nombre d'heures de travail, stress et consommation de drogues et d'alcool ont été étudiés chez les médecins chirurgiens intrahospitaliers. Malgré leur nombre d'heures de travail ils ne présentent guère plus de stress que les autres assistants, mais consomment davantage d'alcool et de tabac que les autres assistants. Cependant, ils semblent utiliser moins de marijuana, de cocaïne et de tranquillisants que les autres médecins [64]. Dans une tentative de comprendre pourquoi les chirurgiens consomment moins, Linn pense que les individus qui s'orientent dans la direction de la chirurgie ont un seuil de stress élevé et que le stress est vécu comme quelque chose de positif, motivant. Ces personnes ont probablement des personnalités et qualités qui leur permettent de faire face (coping) aux pressions intrinsèques à leur travail. Il semble qu'ils aient une meilleure estime d'eux-mêmes que les médecins des autres spécialités et sont mieux équipés pour faire face aux demandes qui leurs sont faites [78].

      Jones a repris les données de 100 médecins hospitalisés en psychiatrie entre 1967 et 1975 dans un hôpital privé. Les médecins généralistes et les psychiatres étaient sur-représentés, alors que les chirurgiens étaient sous-repésentés. Ainsi, les psychiatres et les généralistes sont souvent seuls dans leur cabinet, alors que les chirurgiens travaillent en équipe et ont davantage de possibilités de se soutenir. Concernant les médecins hospitalisés, l'auteur est frappé par la nature compulsive, travailleuse de ces médecins. Ainsi, les termes suivants ont souvent été relevés : " perfectionniste ", " surmené " " il a un cabinet qui marche bien ", " il travaille dur ", " il a des idées grandioses au sujet de sa pratique " " il ne pouvait pas refuser de rendre service à des patients ", " très préoccupé par son travail " " le parfait docteur passe une grande partie de son temps et de son énergie dans son rôle de médecin " " incapacité de se détendre, se relaxer " " pas de vacances depuis 5 ans ". En d'autres termes, la personnalité des médecins pourrait être plus importante que le stress occupationnel [57].

2. Objectifs

      Sur la base de cette revue de la littérature, et des modèles théoriques proposés plus haut, nous avons voulu nous donner les moyens de mesurer le stress en rapport avec le travail, le stress perçu par le médecin, l'état de santé des médecins et leur consommation de médicaments.

  1. Le modèle théorique : Le modèle théorique postule que le stress lié à l'environnement de travail comporte deux composantes qui agissent en facteurs protecteurs contre le stress : la latitude de décision (ou reconnaissance) et le soutien professionnel, et une troisième composante qui a un rôle négatif, la charge de travail. Ces trois composantes ont comme résultante le stress perçu. Selon ce modèle théorique, c'est au travers du stress perçu que les effets de l'environnement de travail agissent sur la santé.
    Le tabagisme ou la consommation d'alcool et de médicaments sont la résultante finale selon ce modèle. D'autres résultantes telles que la dépression ou les troubles anxieux n'ont pas été inclus dans cette étude.
    Des facteurs de vulnérabilité personnels tels que ceux décrits par Weinberg (personnalité, absence de confident, coping émotionnel, traits anxieux, locus externe) interviennent aussi dans ce modèle, en modulant la perception du stress professionnel et ses effets sur la santé, mais ils n'ont pas été inclus dans l'enquête, car les programmes de type "gestion du stress " sensé agir sur ces facteurs personnels de vulnérabilité, n'ont jamais démontré d'efficacité dans la littérature.
  2. La mesure du stress en relation avec le travail, s'est faite avec une adaptation de l'échelle de Karasek (version 12 items) enrichie par quelques autres items en concordance avec le modèle théorique, établi à travers notre analyse de littérature. Les dimensions explorées du concept de stress sont l'importance de la charge de travail (work demand), la latitude de décision qu'a le médecin par rapport à son travail (work control) et le soutien social/professionnel dont il bénéficie (social support). L'importance de la charge de travail inclut les pressions au travail (importance du travail) et les conflits de rôles. La latitude de décision comprend 2 composantes : l'utilisation des compétences et l'autorité de décision. Le soutien social comprend 2 composantes également : le soutien des collègues et celui de la hiérarchie. Nous ajoutons la composante de soutien extra-professionnel (famille et amis).
  3. Le stress perçu est la réaction de " strain " en partie perçue, que les stresseurs provoquent sur l'individu et occasionne la souffrance psychologique. L'instrument de mesure proposé est le Brief Encounter Psychological Instrument (BEPI), (voir plus loin - point 3a5) [77].
  4. L'état de santé physique et mental a été mesuré au moyen du SF-12 augmenté de 3 items du SF-36 (voir plus loin - point 3a2) [66,67].
  5. La consommation des médicaments et autres substances a été évaluée à l'aide d'un questionnaire (voir plus loin). Nous déterminerons les raisons pour lesquelles ils sont consommés, à savoir :
    1. " raisons thérapeutiques " servant à traiter un symptôme, une douleur, une maladie.
    2. " raisons instrumentales " servant à améliorer les performances, travailler mieux, plus longtemps, plus vite, ou mieux dormir, être plus calme.
    3. " raisons récréationnelles " servant à s'amuser, être en compagnie, pour le fun.

      Sur ces bases, nous posons les hypothèses suivantes :

      Hypothèses principales :

  1. Les médecins ayant une charge de travail (work demand) élevée et une latitude de décision (job control) faible sont les plus stressés,
  2. et sont ceux qui consomment le plus de médicaments et de substances (pour faire face à cette forte demande et ce faible contrôle) dans un but instrumental.

      Hypothèses secondaires :

  1. Les médecins qui ont un mauvais soutien social et qui vivent seul sont ceux qui consomment des psychotropes à visée instrumentale.
  2. Le nombre d'années post-diplôme fait baisser le niveau de stress.
    1. Le score de santé mentale est corrélé à la prise de médicaments à but instrumental.
    2. Le score de santé physique est corrélé à la prise de médicaments à visée instrumentale.

3. Méthodologie

      Pour tenter de répondre à nos hypothèses, nous avons élaboré un questionnaire qui évalue plusieurs dimensions :

3a. Le questionnaire

      (voir annexe 1 [non disponible])

3a1. Données personnelles, expériences professionnelles, horaires et gardes

      Nous avons commencé le questionnaire soumis de manière strictement anonyme, avec 12 questions qui traitent de :

  • Données personnelles : sexe, âge (questions 1,2). Etat-civil et entourage (questions 5,6)
  • Expériences professionnelles et position hiérarchique (questions 3,4)
  • Horaires de travail et gardes (questions 7-12)

3a2. Mesure de l'état de santé

      En 1992 a été publié un instrument de mesure de l'état de santé destiné à l'évaluation des programmes et des actions de santé [66]. Cet instrument, appelé " SF-36 " (voir annexe 2, pages 63 à 66) a été conçu pour mesurer l'état de santé des populations jeunes et âgées, et pour être utilisé dans des groupes de malades et des groupes de personnes en bonne santé. Le SF-36 mesure l'état de santé au cours du mois écoulé au moyen d'un score établi à partir de réponses standardisées. Il s'agit d'une mesure globale, psychométrique solide, basée sur une approche multidimensionnelle de la santé où 8 dimensions sont représentées. Cet instrument a fait l'objet d'études de validation approfondies, et peut sans doute être considéré comme l'instrument de ce type le plus valide actuellement disponible [67]. L'instrument original de 36 items a été revu par ses auteurs qui en proposent une forme réduite, ne comprenant que 12 items (SF-12). Cette version "courte " qui présente des qualités presque similaires à celle de la version originale, est plus aisée à utiliser.

      Dans notre instrument d'évaluation du stress au travail, nous utilisons le SF-12 complété par trois items appartenant à la version SF-36 afin de conserver la mesure originale de la dimension santé mentale (questions 31 a,b et f). Ces 15 items permettent de définir 3 mesures de la santé : une mesure de santé physique (PCS-12) et deux mesures de santé mentale (MCS-12 et MH-5).

      Le score de santé physique (PCS-12) est calculé sur 8 dimensions : fonctionnement physique, fonctionnement social, limitation physique, douleur physique, santé mentale, problème émotionnel, vitalité et perception générale de la santé. Ces 8 dimensions n'ont pas toutes le même poids relatif dans le calcul du score.

      Les 8 mêmes dimensions sont utilisées pour calculer le score du MCS-12. Alors que pour calculer le score du MH-5, le bien-être (fréquence des états positifs) et la détresse psychologique (fréquence des états négatifs) entrent en ligne de compte.

      
Tabl. 1 : Questionnaire SF-12 mesurant l'état de santé
Dimensions de la santé Composantes Nb d'items Questions
1. Fonctionnement physique 1.1. capacités physiques 1 26a
1.2. mobilité 1 26b
2. Limitation physique 2.1.performance quantitative 1 27a
2.2 performance qualitative 1 27b
3. Douleur physique 3.1 limitative au travail 1 30
4. Limitation émotionnelle 4.1 performance quantitative 1 28a
4.2 performance qualitative 1 28b
5. Santé mentale 5.1 fréquence états négatifs 3 31a, 31b, 31e
5.2 fréquence états positifs 2 31c, 31f
6. Vitalité 6.1 fréquence états positifs 1 31d
7. Fonctionnement social 7.1 intensité interférence 1 32
8. Perception 8.1 générale 1 25

3a3. Charge de travail (work demand) et latitude de décision (work control)

      La mesure du stress en relation avec le travail, est une adaptation de l'échelle de Karasek (version 12 items) enrichie par quelques autres items en concordance avec le modèle théorique établi à travers notre analyse de littérature. Les dimensions explorées du concept de stress sont l'importance de la charge de travail (work demand), la latitude de décision qu'a le travailleur par rapport à son travail (work control) et le soutien social dont il bénéficie (social support). La latitude de décision comprend deux composantes : l'utilisation des compétences et l'autorité de décision. Le soutien social comprend deux composantes : le soutien des collègues et celui de la hiérarchie. Nous ajoutons la composante de soutien extra-professionnel (famille et amis).

      Le questionnaire traite ces dimensions à travers les items suivants :

      
Tabl. 2 : Charge de travail - latitude de décision
Dimensions Composantes Nb d'items Questions
1. Importance de la demande 1.1 charge de travail 3 24a, 24b,24c
2. Latitude de décision 2.1 utilisation des compétences 3 24d,24e ,24f
  2.2 autorité de décision 2 24g, 24h
3. Soutien social 3.1 collègues 2 24i, 24j
  3.2 hiérarchie 2 24k, 24l
  3.3 extra-professionnel 1 24m
4. Tension 4.1 demandes contradictoires 1 24n

3a4. " Time control " et " method control "

      Nous avons aussi joint deux sous-échelles issues d'un questionnaire (ISTA) qui est un Instrument pour l'Analyse du Stress au Travail [68 à 70] Les deux sous-échelles utilisées sont celles du " time control " et " method control scale ". Ces deux échelles rejoignent le concept de " work control " de Karasek.

      Les questions qui investiguent le " time control " sont les questions 13 à 17.

      Les questions qui investiguent la " method control " sont les questions 18 à 20 et 22-23.

3a5. Mesure du stress au travail (dimension de souffrance psychologique)

      Les stresseurs agissent sur l'individu et provoquent une réaction de " strain " en partie perçue (stress perçu) et occasionnant de la souffrance psychologique (psychological distress).

      Nous avons utilisé le 'Brief Encounter Psychological Instrument' (BEPI) mis au point par Frank et Zyzynski pour estimer le stress perçu. Cette échelle mesure l'état de stress du répondant, en tenant compte du déséquilibre entre les exigences qu'il perçoit dans ses activités quotidiennes et ses capacités à y répondre. Il comprend 5 items et examine ce que l'individu a ressenti au cours du mois passé [77]. Chaque item présente une échelle de réponses de 1 à 10 (1 : pas du tout - 10 : énormément). Le score global de stress est obtenu en additionnant les scores des réponses aux 5 items. Un état de stress faible est représenté par un score bas (minimum : 5) et un état de stress important par un score élevé (maximum : 50).

      Nous avons ajouté une question sur l'auto-évaluation du travail en termes de stress sous la forme d'une échelle visuelle (question 21).

      
Tabl. 3 : BEPI
Dimension Nb d'items Questions
1. Supporter des exigences 1 33a
2. Satisfaire ses exigences 1 33b
3. Satisfaction des besoins personnels 1 33c
4. Incertitude sur l'avenir 1 33d
5. Sens de ce qui est important pour soi 1 33e

3a6. Consommation de médicaments et/ou de substances

      La dernière partie du questionnaire investigue la consommation de médicaments et/ou autres substances durant l'année écoulée.

      Une liste de 368 médicaments et substances classées par ordre alphabétique et par noms commerciaux est présentée avec quelques plages vides pour les " autres substances " qui ne figureraient pas dans la liste.

      Compte-tenu de notre hypothèse, cette liste contient essentiellement les médicaments et substances qui pourraient être utilisées pour améliorer les performances, travailler mieux, plus longtemps, plus vite (pour faire face, coping). Elle contient aussi toutes les substances qui pourraient induire une dépendance (y compris tabac, alcool ) et tous les produits qui servent à traiter les douleurs. Cette liste comprend : les psychostimulants, les béta-bloquants, les substances type paracétamol, salicylés, AINS, dérivés de la pyrazolone, morphine et dérivés, les benzodiazépines, antidépresseurs, barbituriques, les stupéfiants, les antihistaminiques, quelques hormones dopantes, quelques drogues type cannabis, cocaïne, LSD, ecstasy, phencyclidine.

      Cette liste ne contient pas les substances à base de plantes, les antacides, les antiulcéreux, les antiarythmiques autres que les béta-bloquants, les antiangineux, les antibiotiques, les anticoagulants, les antidiabétiques, les antiémétiques, antiépileptiques, les antihypertenseurs (sauf béta-bloquants), les antihémor-ragiques, les bronchodilatateurs, les cardiotoniques, les cortico-stéroïdes, les cytostatiques, les diurétiques, les enzymes, les hormones, les hypolipidémiants, les laxatifs, les minéralisants, les vaccins, les vitamines. Les participants étaient toutefois libre de les ajouter sous la rubrique " autres substances ".

      La consigne précisait de noter les substances consommées, leur fréquence de consommation et les raisons ou buts pour lesquels elles sont prises. Il était indiqué que :

      Les substances "thérapeutiques" sont celles qui servent à traiter un symptôme, une douleur, une maladie.

      Les substances "instrumentales " sont celles que l'on utilise pour améliorer les performances, travailler mieux, plus longtemps, plus vite, ou mieux dormir, être plus calme etc.

      Les substances "récréationnelles " sont celles que l'on peut utiliser pour s'amuser, pour le fun, être en compagnie.

      Les catégories ne sont pas exclusives. Une substance peut être thérapeutique et instrumentale. Ainsi, une substance qui soigne un mal de dos pourra être instrumentale dans la mesure où elle permet aussi de continuer de travailler.

      Les " modules de réponses " sont présentés ainsi :

      

      L'exemple ci-dessus est Aspirine® 2-6 x /semaine pour des raisons instrumentales et thérapeutiques.

3b. Les sujets

      Nous avons choisi de travailler sur les médecins hospitaliers, assistants et chefs de clinique.

      Pour ce faire, nous avons fait appel au syndicat des médecins de Genève (ASMAG) qui nous a fourni sa liste des membres. Nous avons exclu de cette liste les médecins cadres et les médecins nouvellement installés en cabinet privé. Nous avons comblé ce manque par des médecins assistants et chefs de clinique trouvés dans l'annuaire de l'Hôpital Cantonal de Genève et n'appartenant pas à l'ASMAG. Au total, 681 médecins sont concernés .

      Le questionnaire a été envoyé en juillet 2000 par poste, au domicile privé des médecins. Une enveloppe réponse était jointe pour le retour du questionnaire anonyme.

      Du fait du total anonymat du questionnaire, et de l'impossibilité de savoir qui sont les personnes qui ont répondu, un rappel a été envoyé à l'ensemble de la population un mois après.

3c. Saisie et analyses statistiques

      La saisie des données a été faite dans un logiciel appelé EPI Info. Epi Info est un ensemble de programmes pour le traitement et l'analyse des données épidémiologiques : les principaux modules qui le composent sont un éditeur de texte, un gestionnaire de base de données et un logiciel d'analyse statistique. Il a été conçu par les Centers for Disease Control (CDC) et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Epi info dispose de nombreuses fonctions qui permettent notamment de gérer chacune des étapes d'une étude épidémiologique tels que le contrôle de la qualité des données saisies ainsi que l'analyse statistique des données qualitatives ou quantitatives : univariées et multivariées. L'analyse statistique (analyse essentiellement bivariée ) des résultats a été réalisée avec les logiciels d'Epi Info 6 et SPSS.

      Afin de pouvoir analyser la question de la consommation des médicaments, nous avons effectué un regroupement des médicaments en plusieurs classes qui sont : 1. les tranquillisants 2. les antidépresseurs 3a. les antalgiques non-opiacés 3b. les antalgiques opiacés et dérivés. 4. les béta-bloquants 5. les fortifiants, vitamines 6. les drogues douces (cannabis) 7. amphétamines 8. tabac 9.caféine 10. alcool 11. système digestif 12. système respiratoire 13. antibiotiques et antiviraux 14. antihypertenseurs autres que béta-bloquants 15. autres.

      Les classes 11 à 15 sont apparues en cours de saisie, puisque de nombreux médecins ont ajouté des médicaments à la liste proposée. L'analyse, dans ce travail, ne portera toutefois que sur les classes 1 à 10.

4. Résultats

      Les résultats de l'analyse portent sur 410 questionnaires soit 60.3 % de l'ensemble des questionnaires envoyés.

      Nous allons d'abord présenter les résultats très généraux de l'ensemble des questionnaires: données personnelles et socio-professionnelles, avec la répartition selon le sexe, l'état civil, le statut professionnel, le type de travail, la situation affective et le temps de travail avec les gardes. Nous poursuivrons avec l'analyse de l'état de santé des médecins, en examinant les scores de santé mentale et physique. Nous examinerons ensuite les scores de stress perçu (BEPI) et leurs relations avec la charge objective de travail et la santé.

      Afin de répondre à notre première hypothèse (" les médecins ayant une charge de travail élevée et une latitude de décision faible, sont les plus stressés "), nous mettrons en relation les résultats de l'échelle BEPI sur le stress perçu, avec les résultats de l'échelle de Karasek explorant la charge de travail et la latitude de décision.

      Pour répondre à notre seconde hypothèse ("les médecins les plus stressés sont ceux qui consomment le plus de médicaments et de substances à but instrumental "), nous présenterons la répartition de la consommation des substances, ainsi que les raisons (thérapeutiques, instrumentales, récréationelles) pour lesquelles elles ont été prises. Puis nous examinerons s'il existe des liens entre le score de stress perçu et la consommation instrumentale.

      Pour répondre à l'hypothèse 3 selon laquelle un mauvais soutien social et le fait de vivre seul favorisent une consommation instrumentale de psychotropes, nous examinerons les liens entre ces divers facteurs.

      Nous mettrons en rapport le score de stress perçu avec le nombre d'années post diplôme, pour vérifier si le stress diminue avec l'expérience professionnelle.

      Enfin, afin de répondre aux deux dernières hypothèses ("les scores de santé mentale et physique sont corrélés à la prise de médicaments utilisés à visée instrumentale "), nous présenterons l'analyse des corrélations.

4a. Données personnelles et socio-professionnelles

      La proportion d'hommes à avoir répondu est discrètement supérieure à celle des femmes, correspondant à la proportion de la population choisie. De même, le nombre de médecins-assistants est discrètement supérieur à celui des chefs de clinique (tabl. 4 et 5).

      L'âge des répondants varie entre 24 et 56 ans (± 1), avec une moyenne de 34 ans.

      Le nombre d'années post-diplôme va de 1 à 28 ans (± 1) avec une moyenne de 7 ans et demi.

      Plus de la moitié des médecins sont mariés, et plus d'un tiers sont célibataires. Toutefois, seuls un quart des médecins vivent seuls (tabl. 6 et 7).

      Environ 3/ 4 des médecins ont une activité hospitalière et 1/5 une activité ambulatoire (tabl. 8).

      Près de 90% des médecins ont un temps de travail de 100% (tabl. 9).

      Près de 60% travaillent plus de 60 heures par semaine (tabl. 10 et annexe 3, p. 63) et chaque médecin fait en moyenne 3.5 nuits de garde par mois (tabl. 11).

      Les médecins travaillant à l'hôpital travaillent un plus grand nombre d'heures que leurs collègues en ambulatoire, et les hommes travaillent plus que les femmes (tabl. 12).

      

Tabl. 4 : Répartition selon le sexe

      

Tabl. 5 : Répartition selon le statut

      

Tabl. 6 : Répartition selon l'état civil

      

Tabl. 7 : Répartition selon la vie affective

      

Tabl. 8 : Répartition selon l'activité professionnelle

      

Tabl. 9 : Répartition selon le temps de travail

      

Tabl. 10 : Temps de travail par semaine

      

Tabl. 11 : Nuits de garde par mois

      
Tabl. 12 : Heures de travail par semaine
  heures/semaine
uniquement temps pleins
Total n % missing 60
Sexe
Homme 213 52.2   62.28
Femme 195 47.8 57.66 p< ;0.001
2  
Age
24-30 107 26.2   61.13
31-33 88 21.6 61.06
34-37 114 27.9 60.10
> ;37 99 24.3 58.32 p=0.231
2  
Années post-diplôme
1-3 92 22.8   62.03
4-7 128 31.8 60.47
8-10 81 20.1 59.81
> ;10 102 25.3 58.27 p=0.106
7  
Fonction
Assistant 230 56.7   60.56
Chef 176 43.3 59.77 p=0.462
4  
Setting
Hôpital 306 74.6   62.30
Ambulatoire 77 18.8 51.53
Recherche 27 6.6 57.68 p< ;0.001
0  
Etat civil
Célibataire 161 39.4   61.11
Marié(e) 232 56.7 59.75
Divorcé(e) 16 3.9 57.85 p=0.314
0  
Vie affective
Seul(e) 109 27.0   60.39
En couple 295 73.0 60.20 p=0.871
6  
Contrat  
Temps plein 370 90.2  
Temps partiel 40 9.8
0

4b.Etat de santé

      Les résultats de l'échelle SF-12 se présentent de la manière suivante pour la

santé physique :

      Les médecins assistants et chefs de cliniques se considèrent comme en bonne, très bonne, voire excellente santé, au moins pour la grande majorité d'entre eux (94.3%) indépendamment des paramètres socio-démographiques, et ne sont pas limités dans leurs activités quotidiennes. Ceux ou celles qui vivent en couple semblent considérer leur santé un peu meilleure que ceux ou celles vivant seuls (p=0.06).

      Un tiers (31.0%) des médecins estiment néanmoins avoir accompli moins de choses que souhaitées au cours des 4 dernières semaines en raison de leur état physique et un quart (26.6%) des médecins estiment avoir eu des difficultés à faire leur travail au cours de la même période en raison de leur état physique. Cette proportion est significativement plus forte chez les femmes (p=0.02 et 0.004). La moitié des médecins attribuent ces difficultés à leur état émotionnel.

      Les douleurs physiques ont limité (un peu jusqu'à énormément) le travail professionnel ou domestique des médecins dans une proportion de 30.7% au cours des 4 dernières semaines. Ni le sexe, le statut, l'état civil, la vie affective, ni même l'âge ne semblent modifier cette proportion.

santé mentale :

      Une corrélation négative (r=-0.56) a été mise en évidence entre le score de santé mentale mesuré à travers le SF-12 et le stress perçu mesuré par le BEPI. Un tiers de la variation du score de santé mentale est explicable par le stress perçu (r2 =0.33), ce qui et loin d'être négligeable.

      Pour les items explorant la santé mentale, on observe que le fait de vivre seul est associé à un découragement, une tristesse et le sentiment d'être nerveux, et ce, de manière très significative.

      On observe aussi, mais de manière moins significative, que les femmes sont plus nerveuses, plus tristes, moins calmes et détendues et moins débordantes d'énergie que les hommes.

      On peut donc dire que le déterminant de la vie affective (vivre seul ou en couple) est fortement impliqué, ainsi que le sexe, mais de façon moins nette.

      De même, 3 médecins sur 5 (60.1%) ont expérimenté au cours des 4 dernières semaines des moments de gêne où leur état de santé physique ou émotionnel interférait négativement avec leurs relations sociales, les femmes plus que les hommes (p=0.047) et ceux qui vivent seuls plus que ceux qui vivent en couple (p=0.048).

      L'utilisation du SF-12 a permis de mesurer un score de santé physique (PCS-12) et un score de santé mentale (MCS-12). Le tableau ci-dessous (tabl. 13) met en évidence les déterminants socio-professionnels de ces deux score de santé .

      Ces deux scores ont été construits par les auteurs de façon à ce que la moyenne dans la population générale soit de 50, avec un écart-type de 10. Le calcul des scores PCS-12 et MCS-12 utilise des coefficients dérivés du SF-36.

      
Tabl. 13 : Déterminants socio-professionnels
  PCS-12 MCS-12
Score de santé physique Score de santé mentale
Moyenne 54.3 38.8
Genre
Homme 54.7 39.5
Femme 53.9 p=0.187 38.0 p=0.043
Age
24-30 54.9 38.2
31-33 55.4 37.9
34-37 54.0 38.7
> ;37 53.0 p=0.051 40.4 p=0.075
Années post-diplôme
1-3 54.9 37.5
4-7 55.0 38.1
8-10 55.0 39.2
> ; 10 52.6 p=0.013 40.6 p=0.014
Fonction
Assistant 54.7 38.1
Chef 53.8 p=0.170 39.7 p=0.024
Setting
Hôpital 54.5 38.5
Ambulatoire 53.0 40.0
Recherche 55.8 p=0.093 39.5 p=0.238
Etat-cilvil
Célibataire 54.6 37.8
Marié(e) 54.0 39.7
Divorcé(e) 54.5 p=0.723 35.8 p=0.008
Vie affective
Seul(e) 55.0 37.2
En couple 54.0 p=0.177 39.4 p=0.006
Contrat
Temps plein 54.3 38.9
Temps partiel 54.1 p=0.918 38.3 p=0.953

      Le tableau ci-dessus nous montre non seulement que la moyenne des scores de santé mentale des médecins (38.8) est nettement inférieure à celle de la population générale (50) , mais aussi que de vivre seul est un déterminant majeur et significatif pour un score de santé mentale très bas (37.2). Il nous montre aussi que les femmes ont un score de santé mentale significativement plus bas que celui des hommes. On voit aussi que les chefs de clinique ont une santé mentale un peu meilleure que celle des assistants.

      Par contre, concernant la santé physique, le score moyen obtenu (54.3) est bon et conforme à ce qui était attendu par rapport à l'âge relativement jeune des médecins. Ces scores diminuent avec l'âge de façon significative.

      L'analyse des déterminants socio-professionnels montre donc que les femmes, les assistants et les personnes vivant seules ont des scores de santé mentale significativement plus bas, et que le score de santé physique diminue avec l'âge.

4c. Stress perçu et relations avec la charge objective de travail et la santé.

      La grande majorité des médecins (90%) ont des contrats à 100%. Les analyses portant sur la relation entre la charge objective de travail d'une part et le stress perçu et la santé d'autre part ont été effectuées pour cette catégorie de médecins (les contrats à temps plein).

      Le stress perçu est évalué par le 'Brief Encounter Psychological Instrument' (BEPI). A cette échelle, un état de stress minimal équivaux à un score de 5 points et un état de stress maximum à un score de 50 points.

      Le score moyen obtenu pour le stress perçu est de 26.6 ± 10.0.

      Une analyse de régression a indiqué que ce score augmente significativement avec le nombre d'heures prestées. Cette analyse montre que ce score augmente aussi significativement avec le nombre de nuits de garde.

      Les analyses de régression n'ont pas mis en évidence de relation entre le temps de travail et les scores de santé mentale et physique. Le score de santé mentale diminue légèrement mais significativement avec le nombre de nuits de garde par mois ou la fréquence avec laquelle 26 heures de travail continu est dépassée. Nous n'avons pas vu de relation avec les scores de santé physique.

4d. Impact de la charge de travail " work demand ", de la latitude de décision " work control " et du support social sur le stress perçu et sur la santé

      Rappelons que la mesure du stress en relation avec le travail est basée sur une adaptation de l'échelle de Karasek (version avec 12 items) enrichie par quelques autres items en concordance avec le modèle théorique établi à travers notre analyse de la littérature. Les dimensions explorées du concept de stress sont l'importance de la demande (work demand), la latitude de décision qu'a le médecin par rapport à son travail (work control) et le soutien social dont il bénéficie (social support).

      Ici aussi, les analyses ont été effectuées pour la seule catégorie majoritaire des médecins ayant des contrats à temps plein.

      Le score d'estimation de la charge de travail (" work demand ") a montré une corrélation statistiquement significative avec le nombre d'heures travaillées par semaine (p<0.001) ainsi qu'avec le nombre de nuits de gardes effectuées en moyenne par mois. Ce score n'est pas différent selon le sexe ou le statut professionnel. Il n'y a pas de différences non plus selon l'état civil ou la situation affective (vivre seul ou en couple). Par contre, nous avons observé une corrélation positive et significative avec le stress perçu : plus la charge de travail augmente, plus le stress perçu est élevé (p<0.001) ; Il existe aussi une corrélation négative et significative avec le score de santé mentale MCS-12 : plus la charge de travail augmente, plus mauvaise est la santé mentale (p<0.001) En revanche, il n'y a pas de corrélations avec le score de santé physique PCS-12. (Tabl. 14-15).

      Le score d'estimation de la latitude de décision (deux composantes réunies) montre une nette différence si l'on est chef de clinique plutôt qu'assistant (p<0.001). Par contre, on n'observe pas de différence selon le sexe, et la situation affective. Ce score est corrélé négativement et significativement avec le stress perçu : plus la latitude de décision est importante, plus le stress perçu est bas (p< 0.001). Ce score est aussi positivement et significativement corrélé avec la santé mentale : plus la latitude de décision est importante, plus la santé mentale est bonne (p<0.001). Nous n'avons pas vu non plus de relation avec la santé physique.(Tabl. 14-15).

      Les chefs de clinique bénéficient davantage de soutien professionnel que les assistants (p =0.013). Les autres déterminants - genre, état civil, situation affective - ne montrent pas de relation avec le soutien professionnel. Le score de soutien professionnel est corrélé négativement et significativement avec le stress perçu : plus le soutien professionnel est important, plus le stress perçu est bas. Le score de soutien professionnel est aussi positivement et significativement corrélé avec la santé mentale : plus le soutien professionnel est important, plus le score de santé mentale est bon. Pas de relation non plus avec la santé physique (Tabl. 14-15).

      
Tabl. 14 : Relations entre stresseurs et stress perçu
Stresseurs   Stress perçu (5-50)
Charge de travail faible 20.5
moyenne 27.8
forte 31.8
p< ;0.001
Latitude de décision faible 29.6
moyenne 26.3
forte 23.0
p< ;0.001
Soutien professionnel faible 31.1
moyenne 26.7
fort 22.8
p< ;0.001

      
Tabl. 15 : Charge de travail, latitude de décision , support social et stress perçu
  Charge de travail Latitude de décision Support social Stress perçu
(1-5) (1-5) (1-5) (5-50)
Sexe
Homme 3.8 3.6 3.5 25.4
Femme 3.7 p=0.767 3.5 p=0.173 3.5 p=0.425 27.9 p=0.014
Age
24-30 3.8 3.4 3.6 27.2
31-33 3.8 3.4 3.3 27.3
34-37 3.7 3.5 3.5 27.0
> ;37 3.8 p=0.446 3.8 p< ;0.001 3.6 p=0.165 24.7 p=0.236
Années p.-d.
1-3 3.9 3.5 3.7 27.2
4-7 3.6 3.4 3.3 28.1
8-10 3.7 3.6 3.5 25.8
> ;10 3.8 p=0.059 3.8 p< ;0.001 3.6 p=0.018 25.8 p=0.069
Fonction
Assistant 3.7 3.4 3.4 27.5
Chef 3.8 p=0.600 3.7 p< ;0.001 3.6 p=0.013 25.3 p=0.027
Setting
Hôpital 3.8 3.4 3.5 27.2
Ambulatoire 3.6 3.7 3.7 24.9
Recherche 3.4 p=0.005 4.0 p< ;0.001 3.5 p=0.115 24.2 p=0.080
Etat civil
Célibataire 3.7 3.4 3.5 27.4
Marié(e) 3.8 3.6 3.5 25.8
Divorcé(e) 3.5 p=0.329 3.4 p=0.006 3.5 p=0.845 29.6 p=0.149
Vie affective
Seul(e) 3.7 3.5 3.4 27.6
En couple 3.8 p=0.263 3.5 p=0.312 3.5 p=0.271 26.2 p=0.226
Contrat
Temps plein 3.8 3.5 3.5 26.7
Temps partiel 3.5 p=0.065 3.6 p=0.242 3.9 p=0.003 25.8 p=0.589
Heures
< ;50 3.3 3.6 3.8 23.8
50-59 3.6 3.6 3.6 25.1
60-65 3.9 3.4 3.4 27.2
> ;65 4.1 p< ;0.001 3.5 p=0.133 3.3 p=0.021 29.6 p=0.001

4e. Fréquences et raisons de la consommation de médicaments et autres substances

      

Tabl. 16 : Consommation de médicaments et autres substances par les médecins au cours des 12 derniers mois

      

Tabl. 17 : Raisons pour lesquelles les médecins consomment des médicaments ou autres substances

      Une proportion de 24% des médecins prend des tranquillisants. Parmi eux, 1 médecin sur 5 en consomment plus d'une fois par semaine. Plus de la moitié des consommateurs les utilisent pour mieux fonctionner au travail (soit 11.2 % de tous les médecins).

      Les antidépresseurs sont utilisés par 19 médecins soit 4.6% de l'échantillon. La moitié les utilisent pour des raisons thérapeutiques uniquement et l'autre moitié pour des raisons partiellement ou uniquement instrumentales. L'échantillon est toutefois trop petit pour en tirer des conclusions significatives.

      Les médecins utilisent largement les antalgiques non opiacés puisque les 2/3 d'entre eux en prennent. Les antalgiques sont consommés par 12% des médecins à raison de plus d'une fois par semaine. Par contre plus d'un quart de tous les médecins (26.3%) les utilisent pour mieux fonctionner au travail.

      Les antalgiques opiacés ne sont pas utilisés fréquemment. Vingt-sept médecins de l'échantillon (6.6%) prennent des antalgiques opiacés ou dérivés. Plus des trois quarts d'entre eux n'en consomment qu'une fois par mois ou moins. La moitié d'entre eux les utilisent uniquement pour un traitement. Pour un peu moins de la moitié d'entre eux (2.6%), ce type d'antalgiques les aide à mieux fonctionner. La encore, les chiffres sont trop petits pour en tirer des conclusions certaines.

      Les béta-bloquants sont peu utilisés. Seuls 5% des médecins en consomment, dont un tiers uniquement pour des raisons thérapeutiques et deux tiers pour des raisons partiellement ou uniquement instrumentales. Un quart d'entre eux en prennent environ 1x/semaine. L'échantillon est toutefois trop petit pour en tirer des chiffres parlant.

      Les résultats concernant la consommation d'alcool, tabac et café ne peuvent malheureusement pas être interprétés dans cette étude. En effet, il semble que la consigne n'ait pas été suffisamment clairement exposée lors de notre 1er envoi postal du questionnaire. En effet, il n'a pas été précisé à la question 34 que sous " médicaments ou autres substances " étaient également considérés le tabac, l'alcool et le café.

      Un peu moins de la moitié (46%) des médecins consomment de l'alcool. Ceux qui consomment plus d'une fois par jour sont au nombre de 1,2 %. Cinq consommateurs déclarent prendre de l'alcool pour des raisons instrumentales, un seul pour des raisons exclusivement instrumentales, 7 pour des raisons thérapeutiques , et 166 pour des raisons récréatives (95.4%). La raison thérapeutique la plus souvent évoquée par les médecins au moyen d'un commentaire libre sur le questionnaire, est essentiellement l'anxiolyse.

      Le café est consommé par 59% des médecins, et pour les trois quarts d'entre eux plusieurs fois par jour et à but instrumental. Les buts thérapeutiques (0.2%) sont le traitement des céphalées par exemple.

      Dix-sept pour-cent des médecins fument. Plus des trois quarts d'entre eux fument quotidiennement. La majorité (83.6%) déclarent fumer pour des raisons récréatives, 36% pour des raisons instrumentales ; 4 personnes qui déclarent fumer pour des raisons thérapeutiques (faire face à des signes de sevrage chez ceux qui souhaitent arrêter de fumer) ont aussi recours à de la nicotine via des patchs de nicotine ou des chewing-gums.

      Un peu moins de 5% des médecins fument du cannabis. Seule une personne sur les 19 qui en consomment dit en prendre tous les jours, et pour des raisons instrumentales. Les deux tiers en consomment entre 1 x /semaine et moins d'une fois par mois.

      Seul un médecin de l'échantillon prend des amphétamines à raison d'environ 1x/mois, pour des raisons instrumentales.

4f. Relation entre utilisation de médicaments et autres substances et stress perçu, charge objective de travail, et santé mentale.

      Le score moyen de stress perçu (obtenu par l'échelle BEPI) des médecins qui consomment des tranquillisants est significativement supérieur à celui de ceux qui n'en consomment pas (p=0.002). Les scores de charge de travail et de latitude de décision et de soutien social ne montrent pas de relation avec la consommation de tranquillisants.

      Les femmes sont plus nombreuses à consommer des tranquillisants que les hommes (28% versus 20%) (p= 0.044). Les médecins vivant seuls sont 32.1 % à consommer des tranquillisants contre 20.9 % pour ceux vivant en couple (p=0.02). De même, les célibataires sont deux fois plus à consommer que les médecins mariés (p=0.001). Les consommateurs ont un score de santé mentale significativement plus bas (p=0.002).

      L'échantillon (18 médecins) est trop petit pour avoir une puissance suffisante pour mettre en évidence des différences selon les divers déterminants socio-professionnels. Néanmoins, on observe que le score moyen de stress perçu est supérieur chez les consommateurs d'antidépresseurs (p=0.001) et que leur score de santé mentale ne diffère pas des non consommateurs d'antidépresseurs.

      Les consommateurs hebdomadaires d'antalgiques ont un score de stress perçu en moyenne plus élevé (p=0.002) que les non-consommateurs. La charge de travail est significativement plus importante chez les consommateurs hebdomadaires (p=0.025). Le score de santé physique est aussi plus faible chez les consommateurs (p=0.0072). Les femmes consomment davantage d'antalgiques que les hommes (p=0.023).

      On a constaté un score moyen de stress perçu supérieur chez les consommateurs (p=0.03). Nous n'avons pas mis en évidence de relation avec le niveau de santé physique ou mentale, la charge de travail, la latitude de décision ou le soutien professionnel. Les consommateurs de ces produits sont en fait de grands consommateurs de médicaments. Ils prennent en moyenne 7.4 médicaments contre seulement 2.9 chez les non-consommateurs d'opiacés (p<0.001).

      Si l'on considère uniquement les consommateurs quotidien, on observe aucune différence en termes de stress perçu de charge de travail et de santé mentale entre consommateurs et non-consommateurs. Par contre, ce type de consom-mation augmente avec l'âge (p<0.001).

      Les consommateurs de café ne montrent pas de profil différent, ni pour le stress perçu, la charge de travail, la latitude de décision, le soutien social, la santé mentale ou la santé physique. Il n'y a pas de différences en terme de consommation selon le statut professionnel, le genre, la situation affective. Le nombre d'heures de travail par semaine et le nombre de gardes de nuit ne sont pas différents entre les buveurs de café et les abstinents. On observe simplement que la consommation augmente avec l'âge (p=0.006) et après 10 années de travail (p=0.02).

      Les fumeurs ne se distinguent pas des non-fumeurs par leur profil de stress, de charge de travail, de santé mentale, ou toute autre variable étudiée.

      Pour ces 3 classes de substances, les échantillons sont trop petits pour avoir une puissance suffisante pour se prononcer sur les éventuelles relations avec le stress perçu et d'autres facteurs. La consommation des béta-bloquants augmente cependant avec l'âge (p=0.048).

4g. Corrélations entre scores de santé mentale et consommation de substances à visée instrumentale

      Seules les utilisations instrumentales des sédatifs et des antalgiques non opiacés ont pu être retenues comme catégories suffisamment puissantes pour en tirer des conclusions significatives. On observe que l'utilisation de tranquillisants et /ou d'antalgiques à but instrumental est nettement corrélée aux scores de stress perçu et de santé mentale. En effet, on retrouve davantage d'individus avec un stress élevé et un score de santé mentale plus bas dans cette catégorie de médecins.

4h. Les déterminants principaux de la consommation de médicaments et/ou autres substances

      

5. Discussion

      Dans cette discussion nous allons nous centrer sur les points suivants qui nous permettront de répondre à nos hypothèses :

      Les résultats présentés ci-dessus portent sur 60% de l'échantillon. Mais qui sont les 40% de non-répondants ? S'agit-il des personnes les moins intéressées et les moins concernées par le thème de cette étude ? Ou au contraire, les plus gros consommateurs et les plus stressés ? La question reste en suspens. Il n'est donc pas exclu que nous ayons un biais de sélection. Pouvoir comparer les participants des non-participants à partir des données disponibles dans le fichier de l'ASMAG, nécessiterait une levée au moins partielle de l'anonymat, chose que nous n'avons pas souhaitée dans cette première étude. Nous avons observé toutefois que les cent premiers questionnaires retournés étaient très inquiétants tant sur le plan du stress, de la santé, du soutien et de la consommation de médicaments. Cette tendance s'est nettement améliorée par la suite.

      Nous avons observé que le stress perçu (évalué par l'échelle BEPI) augmente en fonction de la charge de travail estimée, du nombre d'heures travaillés par semaine et en fonction du nombre de gardes par mois. Nous avons remarqué aussi qu'une latitude de décision importante diminue le stress perçu. Ces résultats confirment l'hypothèse 1, à savoir " les médecins ayant une charge de travail élevée et une latitude de décision faible sont les plus stressés ". Notre recherche met aussi en évidence que la latitude de décision augmente avec l'âge et le fait d'être chef, et que plus la latitude de décision est importante, plus le score de santé mentale est bon.

      L'implication de la charge de travail et de la latitude de décision dans la perception du stress va dans le sens du modèle théorique de Karasek.

      Une étude s'est intéressée au stress et à la liberté d'action qu'ont les chirurgiens et les radiologues [42]. Les chirurgiens sont intéressants dans la mesure où ils ont le plus haut taux de stress, mais aussi un haut taux de satisfaction par rapport aux radiologues, qui semblent avoir un bas taux de stress et une satisfaction basse. Il ressort de cette étude que les radiologues sont à plus haut risque de burn-out, en raison aussi de leur faible accomplissement personnel. Les chirurgiens, par contre, semblent plus protégés du burn-out et des morbidités psychiatriques, car ils ont un contrôle et une liberté d'action que les radiologues n'ont pas. Ils peuvent aussi se libérer par la performance de l'opération, l'acte manuel pouvant être considéré comme une sorte de catharsis. L'implication de la satisfaction au travail n'est donc pas à négliger.

      Par contre, le nombre d'années post-diplôme, n'influence pas le niveau de stress perçu. Probablement que en fonction des années post-graduées, de nouvelles responsabilités et tâches sont données qui génèrent de nouveaux stress. Dans ce sens, l'hypothèse 4 est infirmée à savoir " le nombre d'années post-diplôme fait baisser le niveau de stress ".

      De nombreux travaux suggèrent que la charge de travail, les horaires soutenus, le travail administratif sont des sources de stress [35,36,38,39,40,43,44]. Les prises de décisions sous la pression du temps sont aussi des sources de stress non négligeables [37,38]. D'autres facteurs doivent cependant aussi être pris en compte tel que les interférences du travail sur la vie de famille, le manque d'expérience et de supervision ou d'enseignement, des prises de décisions difficiles dans des conditions incertaines, d'importantes responsabilités, une disponibilité permanente, des implications émotionnelles, des échecs thérapeutiques, la crainte d'être accusé de mauvais soins.

      On a vu que plus le soutien socio-professionnel est important, plus le stress diminue. On a vu aussi que lorsque le soutien social /professionnel augmente, le score de santé mentale augmente aussi. Enfin, le soutien social est plus important chez les médecins qui travaillent à temps partiel, que chez ceux qui travaillent un grand nombre d'heures.

      Est ce que le soutien social a un effet positif sur le stress, ou est-ce que le stress diminue la capacité à entretenir des relations sociales et à avoir un soutien des collègues ou des amis ? De la même manière, est-ce que le soutien social est un pré-requis pour un bon équilibre psychique (santé mentale) ou est-ce que un score de santé mentale bas est un indice pour un " dysfonctionnement social " ou un retrait social ? Il est toutefois bien documenté que le manque de supervision, d'enseignement et le manque de soutien dans les situations difficiles, sont des sources de stress [42].

      Le soutien social est plus important chez les médecins qui travaillent à temps réduit. Est-ce parce qu'il reste du temps à partager avec des amis ou collègues ? De la même manière, le soutien social réduit des médecins travaillant un grand nombres d'heures, l'est-il en raison du manque de temps pour investir les relations sociales ou est-ce que le manque de soutien social explique le grand nombre d'heures de travail fourni ?

      Concernant le soutien social, nous n'avons pas demandé dans notre questionnaire sous la rubrique " état civil " si les médecins avaient des enfants et s'ils vivaient avec eux. Cette question est importante dans la mesure où il serait intéressant de savoir si les enfants ajoutent un stress supplémentaire ou apportent un soulagement au stress. Cette question est certes importante mais complexe : enfants de quel âge, enfants désirés, enfants élevés seuls ? Dans ce travail nous avons choisi dans un premier temps de nous limiter à l'impact de " vivre seul " ou " ne pas vivre seul " sur la composante du stress, sans entrer dans les détails. Nous souhaitons faire un second pointage ultérieurement en observant l'impact des mesures proposées par l'ex-ASMAG (actuelle AMIG) tout en essayant de préciser certains points restés flous. Celui des enfants pourrait être une hypothèse à explorer.

      Nous avons observé que le score de santé mentale est moins bon chez les médecins que dans la population générale. Il aussi moins bon chez les assistants que chez les chefs, il est moins bon si la charge de travail est importante, il est moins bon chez les femmes et il est meilleur chez les médecins vivant en couple.

      Le score de santé mentale des médecins, était-il déjà plus bas que celui de la population générale avant d'être médecin (voir aussi ci-dessous la discussion sur la personnalité), ou ce sont les conditions toutes confondues de la profession qui expliquent ces valeurs ?

      Nos analyses montrent que le score de santé mentale ne s'aggrave pas avec le nombre d'années de pratique, et même qu'il s'améliore avec le temps, pour revenir à des valeurs situées dans les normes inférieures de la population générale, après 10 ans de pratique.

      Les femmes de notre échantillon ont un score de santé mentale moins bon que celui des hommes. L'analyse doit être poussée davantage afin de déterminer si ces femmes sont jeunes, assistantes, célibataires ou vivant seules. En effet, nous savons de ces caractéristiques qu'elles jouent un rôle dans le score de santé mentale.

      Les médecins vivant en couple ont un meilleur score de santé mentale que ceux vivant seuls. Nous avons vu aussi que les médecins vivant seuls sont plus nerveux, plus découragés, plus tristes et moins heureux que leurs collègues vivant en couple. Là à nouveau, est-ce qu'un bon score de santé mentale permet aux individus de vivre en couple ou est ce que la vie en couple permet d'augmenter ce score ?

      Notre étude montre que la charge de travail des médecins consommateurs hebdomadaires d'antalgiques est significativement plus importante que chez les non consommateurs. Elle montre aussi que 24 % des médecins utilisent des tranquillisants, et que 11.2 % les utilisent dans un but instrumental. Plus des deux tiers des médecins utilisent des antalgiques non opiacés. Douze pour cent consomment des antalgiques plus d'une fois par semaine et plus d'un quart les prennent dans un but instrumental. Par ailleurs, l'étude montre aussi que les consommateurs de tranquillisants et les consommateurs hebdomadaires d'antalgiques non-opiacés ont score de stress perçu plus élevé que les non-consommateurs. Ces résultats confirment l'hypothèse 2 à savoir " les médecins ayant une charge de travail élevée et une latitude de décision faible, sont les plus stressés et sont ceux qui consomment le plus de médicaments et de substances dans un but instrumental " à une nuance près que la latitude de décision n'a pas d'influence directe sur la consommation instrumentale des substances.

      D'autre part, les résultats montrent aussi que les médecins vivant seuls sont plus nombreux à consommer des tranquillisants que ceux vivant en couple, et les célibataires sont plus nombreux à en consommer que les mariés. Toutefois, l'utilisation " instrumentale " des tranquillisants entre les médecins vivant seuls, et ceux vivant en couple, n'est pas significativement différente. On ne trouve pas non plus de différences dans la consommation de psychotropes selon que les médecins bénéficient d'un soutien professionnel fort ou faible. Par conséquent, l'hypothèse 3 n'est que partiellement vérifiée : " les médecins qui ont un mauvais soutien social et qui vivent seul sont ceux qui consomment des psychotropes à visée instrumentale ".

      L'étude montre que les consommateurs de tranquillisants ont un score de santé mentale significativement plus bas que les non consommateurs. La consommation instrumentale de tranquillisants et d'antalgiques non-opiacés est corrélée au score de santé mentale. L'hypothèse 5 " le score de santé mentale est corrélé à la prise de médicaments à but instrumental " est donc confirmée pour les classes de médicaments antalgiques non-opiacés et les tranquillisants.

      L'hypothèse 6 " le score de santé physique est corrélé à la prise de médicaments à visée instrumentale " est infirmée puisqu'il n'existe pas de corrélations entre le score de santé physique et la consommation instrumentale de médicaments.

      Comme déjà mentionné plus haut, plusieurs études ont montrés que les médecins sont une population plus à risque pour développer un alcoolisme ou une dépendance médicamenteuse que la population générale [3,4,5,6,16,63,76].

      Nous avons nous-même cherché à savoir s'il existe des données sur la consommation de substances de la population genevoise, dans des tranches d'âge comparable à notre étude. L'enquête suisse sur la santé (ESS) réalisée en 1997 [125] dispose de données statistiques concernant le tabac, l'alcool, les tranquillisants, les somnifères, les antalgiques et quelques drogues telles que le haschich, la cocaïne, les amphétamines, l'héroïne et l'ecstasy. Les données portent sur 13'004 personnes résidant en Suisse, âgées au moins de 15 ans.

      Selon le type de substances étudiées, les données sont différentes : ainsi, pour les calmants, les somnifères, les antalgiques, l'ESS de 1997 nous renseigne sur la fréquence de la consommation au cours des 7 derniers jours, en fonction des régions de Suisse, du degré de formation des individus, de l'âge et du sexe. Pour les drogues, l'ESS ne s'intéresse qu'à une tranche d'âge de 15 à 39 ans et à la consommation ponctuelle (en 1997) et non à la fréquence de consommation.

      On observe les données suivantes présentées dans le tableau ci-dessous. Nous y avons ajouté une colonne (HUG) qui présente les chiffres obtenus dans notre étude pour une question similaire, mais pas identique :

      
Tabl. 18 : Consommation de calmants/tranquillisants, somnifères et antalgiques, à raison de plusieurs fois par semaine au cours de la semaine écoulée selon l'ESS 1997, et données HUG issues de notre enquête pour une consommation de plusieurs fois par semaine au cours de l'année écoulée :
  Population suisse Population lémanique Formation tertiaire 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans   HUG
Calmants/
tranquillis.		 0.8% 1.2% 0.3% 0.3% 1% 0.9% 5.4%
Fe Ho Fe Ho Fe Ho *
0.3% 0.3% 1.4% 0.5% 1.2% 0.5%
Somnif. 1.2% 1.5% 0.8% 0.2% 0.6% 1.2% °
Fe Ho Fe Ho Fe Ho
0.3% 0.1% 0.6% 0.6% 1.6% 0.8%
Antalg. 4.9% 6.9% 4.5% 3.9% 5.3% 6.7% 12.4%
Fe Ho Fe Ho Fe Ho *
4.0% 3.7% 7.2% 3.5% 8.4% 4.9%
* Nous n'avons pas déterminé le nombre de femmes et d'hommes dans ces fréquences de consommation.
° Les somnifères ont été inclus dans la catégorie des tranquillisants dans notre étude HUG.

      
Tabl. 19 : Consommation " actuelle " de haschich, amphétamines, cocaïne, ecstasy et héroïne selon l'ESS 1997 chez les personnes âgées de 15 à 39 ans et données HUG issues de notre enquête :
  Popul.
suisse de 15- 39 ans		 Popul.
lémanique		 Formation tertiaire 15-24 ans 25-34 ans 35-39 ans   HUG
haschich 7% 6.3% 5.1% 12.3% 5.2% 3.2% 4.6%
Fe Ho Fe Ho Fe Ho *
8.6% 15.9% 3.1% 7.4% 1.6% 4.7%
amphét. 0.1% 0.0% 0.0% 0.4% 0.0% 0.0% 0.2%
Fe Ho Fe Ho Fe Ho Fe Ho
0.4% 0.3% 0.0% 0.1% 0.0% 0.0% - 0.2%
cocaïne 0.3% 0.2% 0.1% 0.5% 0.3% 0.2% 0.0%
Fe Ho Fe Ho Fe Ho - -
0.6% 0.4% 0.0% 0.6% 0.0% 0.3%
ecstasy 0.3% 0.1% 0.3% 0.7% 0.2% 0.0%    
Fe Ho Fe Ho Fe Ho   - -
0.6% 0.9% 0.0% 0.4% 0.0% 0.1%
héroïne 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%    
Fe Ho Fe Ho Fe Ho   - -
0.1% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

      Peut-on comparer les résultats entre l'ESS de 1997 et notre étude ?

      Les données de l'ESS et l'étude présentée dans cette thèse ont plusieurs différences qui rendent la comparaison difficile (questionnaires, types de questions posées, taille des échantillons, dates des études). En raison de ces différences, nous pouvons tout au plus en tirer l'impression qu'il semble que pour les catégories des tranquillisants et des antalgiques, les médecins consomment davantage ce type de médicaments que la population générale.

      Certaines études ont montré que les médecins sont une population plus à risque de devenir dépressif et suicidaire [9,10,42,49,53,58]. La question de la personnalité des médecins est évoquée et ses liens avec des troubles de l'adaptation au sein du travail [16,63,71,72].

      L'accès facilité aux médicaments et aux stupéfiants est souvent relevé comme porte d'entrée dans la dépendance, comme la tendance à l'auto-médication élevée chez les médecins. L'idée de vouloir coller à une image du médecin tout puissant, omnipotent, " fonctionner à chaque instant avec un maximum de compétence ", renoncer aux loisirs. S'ajoutent des conditions de travail difficiles, avec la surcharge de travail, l'échec de certains traitements, le doute du diagnostic, une vie de famille dérangée ou réduite, ou la mort de jeunes patients. Un emploi du temps non satisfaisant, le manque d'expérience, de soutien et de supervisions, le travail de nuit et de week-end, peu de temps de récupération, sont des facteurs cumulatifs qui augmentent le risque de dépendance [6].

      Notre étude ne permet pas de connaître le nombre de médecins véritablement dépendants de substances, et ce pour plusieurs raisons. D'abord, si l'on se réfère à la Classification Internationale des Troubles Mentaux et du Comportement de l'OMS (CIM-10), il faut remplir une série de critères que nous n'avons pas " screenés " dans notre étude. Il faut notamment présenter au moins 3 manifestations en même temps au cours de l'année écoulée parmi la liste suivante : désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance, difficulté à contrôler l'utilisation de la substance, syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation, mise en évidence d'une tolérance aux effets de la substance avec besoin d'une quantité plus importante de la substance pour obtenir l'effet souhaité, abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêt au profit de l'utilisation de la substance, poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives. Par ailleurs, le déni d'une consommation excessive avec possible dépendance, est omniprésent dans ce genre de pathologie et donc difficile à dépister.

      Médecins genevois à risque par rapport aux médecins américains ? Comment expliquer pourquoi la consommation genevoise semble moindre qu'aux Etats-Unis ? Les conditions de la profession sont-elles différentes ? Sommes-nous à l'abri d'une dérive de la consommation ?

      Le système américain diffère du système suisse sur de nombreux points qui expliquent certainement en partie les différences de consommation observées entre la Suisse et les Etats-Unis :

6. Conclusion

      Cette étude avait pour but de répondre à un certain nombre de questions, en rapport avec le stress du médecin travaillant dans les Hôpitaux Universitaires de Genève, sa santé et sa consommation de médicaments.

      Parce que l'étude est transversale (" une photo à un moment donné ") et non pas longitudinale, il n'est pas possible d'établir des relations de cause à effet entre les observations tirées de cette étude. C'est en modifiant une ou plusieurs variables et en re-testant l'échantillon, qu'il sera possible d'établir des liens de causalité.

      Rappelons que la comparaison avec les résultats obtenus dans d'autres études est difficile en raison des différences dans les méthodes utilisées. Les différences culturelles et le changement des substances à la mode, et des lois entre les différentes périodes où les études ont été réalisées, contribuent certainement aussi aux variations observées dans les différentes études.

      Les résultats de notre étude confirment en partie le modèle théorique tel qu'il a été présenté au début du travail. Les facteurs de stress professionnel ont montré des associations positives avec le stress en ce qui concerne la charge de travail, et négative en ce qui concerne le soutien et la latitude de décision.

      Notre étude montre que nos principales hypothèses sont confirmées, à savoir que les médecins ayant une charge de travail élevée et une latitude de décision faible sont les plus stressés et que ce sont ceux qui consomment le plus de médicaments et de substances dans un but instrumental, à une nuance près que la latitude de décision n'a pas d'influence directe sur la consommation instrumentale des substances.

      Ce stress varie en fonction de toute une série de facteurs qui peuvent être selon les circonstances, l'âge, la charge de travail, la latitude de décision, le soutien professionnel. Certains de ces facteurs sont partiellement contrôlables, par exemple la charge de travail que l'on pourrait diminuer. Certains de ces facteurs pourraient être travaillés tels que le soutien professionnel que l'on pourrait augmenter via davantage de supervisions, d'enseignement, un temps et un espace d'écoute plus important. On pourrait développer davantage le concept de " parrainage des jeunes médecins par des aînés ". On pourrait aussi se pencher sur une augmentation de la latitude de décision en permettant au médecin de participer aux décisions en fonction de leurs motivations et compétences. A l'inverse, d'autres facteurs intervenant dans la perception du stress ne sont pas du tout contrôlables tels l'âge, le nombre d'années post-diplôme, le sexe. D'autres, sont des facteurs de seconde ligne, plus ou moins modifiables, tels que l'entourage extérieur, le conjoint, les amis.

      L'intrication de ces facteurs, l'interdépendance de ces variables rendent la situation compliquée et nous sommes tenté de dire qu'il n'y a donc rien à faire. Mais comme dit plus haut, certaines de ces variables sont contrôlables et travaillables, permettant ainsi de prédire qu'un changement est concevable.

      Enfin, nous sommes frappés par la " douceur " des résultats observés en matière de consommation de substances par les médecins. En effet, les études américaines reportent bien souvent la consommation de substances nettement plus inquiétantes, telles que la cocaïne, les amphétamines, les opiacés, l'héroïne.

      Nous avons vu que le système américain diffère encore actuellement beaucoup du notre, et ceci ne permet pas d'affirmer que les données observées aux Etats-Unis sur la consommation de médicaments chez les médecins seront celles à venir dans les 10 prochaines années en Europe ou en Suisse plus particulièrement. L'avenir repose probablement sur tout un système, à la fois politique, économique, social, légal et personnel. Elle engage aussi chaque employeur et collaborateur du système de santé à s'interroger sur la meilleure façon de combiner charge de travail, latitude décision et soutien professionnel /social de manière à ce que la résultante aboutisse à un stress acceptable.

      Il est important également de rappeler que les médecins ne devraient être traités que par leurs collègues et ne jamais s'auto-médiquer avec des substances qui pourraient avoir un effet sur leurs facultés, telles que les hypnotiques, les sédatifs, les tranquillisants ou les stimulants. Garder cela à l'esprit permettrait de réduire et prévenir les conséquences personnelles, familiales et communautaires d'une consommation abusive de substances par les médecins.

      Pour terminer, si cette étude peut constituer une ouverture vers d'autres recherches s'y apparentant, ou permettait la répétition de cette étude ultérieurement après modification d'une ou plusieurs variables, nous aurions une étude longitudinale permettant d'établir alors des liens de causalité.

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