6. Annexes


Annexe 1 : Répartition des motifs d'hospitalisation en néonatologie (description détaillée du chapitre 3.2.b)

Parmi ces nouveaux-nés, 6 ont été hospitalisés en raison du risque infectieux seul.

Parmi les 35 nouveaux-nés restants, on doit souligner que 9 ont été hospitalisés pour un motif autre que le risque infectieux :

Un nouveau-né a été hospitalisé pour un motif autre (suite de prise en charge en raison de 2 hypoglycémies dans les premières deux heures de vie) et une surveillance clinique dans le contexte d'un risque modéré (rupture de poche de plus de 24 heures et état fébrile maternel pendant l'accouchement, l dose d'antibiotiques avant l'accouchement).

8 ont été hospitalisés en raison d'une détresse respiratoire dans le contexte d'un risque infectieux néonatal :

Un a été hospitalisé pour une suspicion d'infection néonatale et un motif autre (asphyxie périnatale) : il s'agissait d'un enfant né par césarienne après échec de ventouse pour non progression et souffrance foetale aigüe (dips 2 au cardiotocogramme) ayant présenté à 1 heure de vie un état fébrile à 38,1 avec une acidose métabolique (Ph 7,14, CO2 43,5, BE -13) dans un contexte de rupture prématurée des membranes de 52 heures avec état fébrile maternel à 38,4 pendant le travail, la mère n'ayant pas reçu d'antibiotiques avant l'accouchement, apgar 7-9-10, Ph au cordon 6,98, 7,13.

8 ont été hospitalisés en néonatologie en raison d'une perturbation des paramètres biologiques, sans clinique associée:

Un a été hospitalisé en raison de signes cliniques d'infection précédés d'une perturbation des paramètres biologiques : il a été hospitalisé pour antibiothérapie à 20 heures de vie en raison de la clinique (clampé en périphérie) et d'une leucocytose à 42600/mm3 avec élévation de la CRP à 34mg/l à 12 heures de vie dans un contexte de rupture prématurée des membranes de 31 heure avec état fébrile maternel après l'accouchement, la mère n'ayant pas reçu d'antibiotiques avant l'accouchement.

6 ont été hospitalisés en raison de la survenue de signes cliniques d'infection parmi lesquels la détresse respiratoire ne semblait pas avoir d'autres étiologies pour les médecins :

Un enfant a été hospitalisé soit en raison du risque infectieux majeur seul, soit en raison d'une clinique de détresse respiratoire, soit en raison des 2 facteurs associés (ce qui semble le plus probable) : il s'agit d'un nouveau-né à terme né par césarienne pour souffrance foetale aigüe et risque infectieux majeur (rupture prématurée des membranes de 36h, état fébrile maternel prépartum, 1 dose d'antibiotiques avant l'accouchement). Liquide amniotique teinté. Apgar 2/8/10.P heures cordon 7,12-7,25. Il est réanimé avec une CPAP au masque et de l'O2. Le status à la naissance est décrit comme normal. En salle d'accouchement, il est décidé de transférer l'enfant en néonatologie, d'effectuer une FSC et CRP à 3, 15, et 72 heures de vie, une hémoculture, une culture de liquide gastrique, un frottis placentaire, une ponction lombaire si l'enfant est hypotone et de le traiter par ampicilline-garamycine. A l'arrivée en néonatologie à 1h30 de vie, l'enfant est subfébrile à 37,8, tachypnéique à 66/min, bien perfusé, tonique et éveillé.


Annexe 2 : Evolution des examens biologiques utilisés pour la surveillance chez les enfants hospitalisés en néonatologie

Ces derniers ont été répartis en 2 groupes :

En moyenne, le premier prélèvement a eu lieu à 8 heures de vie, le second à 23 heures de vie, le troisième à 48 heures de vie et le quatrième à 80 heures de vie. Nous avons considéré sur nos graphiques au vu de ces résultats qu'il était plus simple de dénommer les 4 prélèvements en utilisant le découpage classique de 12, 24, 48, et 72 heures de vie.

La figure 1 présente l'évolution des NNS du premier au quatrième jour de vie pour chacun des 2 groupes sus-mentionnés. La ligne horizontale représente la limite supérieure de la norme pour le nombre absolu des NNS. L'ordonnée représente les valeurs biologiques en G/l.

Fig. 1 (annexe 2) : Evolution des NNS des neutrophiles non segmentés de J1 à J4

La figure 2 présente l'évolution du rapport NNS/NT du premier au quatrième jour de vie pour chacun des 2 groupes sus-mentionnés. La ligne horizontale représente la limite supérieure de la norme. G/l. L'ordonnée représente les valeurs biologiques.

Fig. 2 (annexe 2) : Evolution du rapport NNS/NT de J1 à J4

La figure 3 montre l'évolution de la CRP du premier au quatrième jour de vie pour chacun des 2 groupes, la ligne horizontale représentant la limite supérieure de la norme des valeurs de CRP. L'ordonnée représente les valeurs biologiques en mg/l.

Fig. 3 (annexe 2) : Evolution de la CRP de J1 à J4

La figure 4 présente l'évolution des globules blancs totaux du premier au quatrième jour de vie pour les 2 groupes sus-mentionnés. Les lignes horizontales représentent les limites supérieure et inférieure de la norme pour le nombre absolu des globules blancs. L'ordonnée représente les valeurs biologiques en G/l.

Fig. 4 (annexe 2) : Evolution des globules blancs totaux de J1 à J4

La figure 5 présente l'évolution des neutrophiles totaux du premier au quatrième jour de vie pour chacun des 2 groupes. La ligne horizontale supérieure représente la limite supérieure de la norme pour le nombre absolu des neutrophiles totaux, la ligne horizontale inférieure en représentant la limite inférieure de la norme. L'ordonnée représente les valeurs biologiques en G/l.

Fig. 5 (annexe 2) : Evolution des neutrophiles totaux de J1 à J4

Il en est de même pour la figure 6 montrant l'évolution des plaquettes du premier au quatrième jour de vie pour chacun des 2 groupes. L'ordonnée représente les valeurs biologiques (G/l pour les plaquettes).

Fig. 6 (annexe 2) : Evolution des plaquettes de J1 à J4

Evolution des examens biologiques utilisés pour la surveillance chez les enfants non hospitalisés : Les bornes représentent l'intervalle de confiance. La borne supérieure correspondant à + 2DS, la borne inférieure à -2 DS.

Fig. 7 (annexe 2) : Evolution des globules blancs totaux (G/l) de J1 à J4

Fig. 8 (annexe 2) : Evolution des neutrophiles non segmentés (G/l) de J1 à J4

Fig. 9 (annexe 2) : Evolution des neutrophiles totaux (G/l) de J1 à J4

Fig. 10 (annexe 2) : Evolution des plaquettes (G/l) de J1 à J4

Fig. 11 (annexe 2) : Evolution de la CRP (mg/l) de J1 à J4


Annexe 3 : Proportion d'examens pathologiques pendant les 4 premiers jours de vie

Table 1 (annexe 3) : Proportion d'examens pathologiques pour les différents éléments des 4 formules sanguines effectuées pendant les 4 premiers jours de vie (examens no 1, no 2, no 3, no 4) pour chacun des 3 groupes : enfants non infectés (groupe 0), avec suspicion d'infection non confirmée (groupe 1), infectés (groupe 2)
Eléments de la Formule Sanguine Examen Groupe Nombre d'examen pathologique Nombre d'examens réalisés
plaquettes N°1 0 3 16
plaquettes N°1 1 3 10
plaquettes N°1 2 2 15
GB totaux N°1 0 2 16
GB totaux N°1 1 0 10
GB totaux N°1 2 3 15
neutro totaux N°1 0 1 11
neutro totaux N°1 1 1 6
neutro totaux N°1 2 2 13
neutro non seg N°1 0 5 15
neutro non seg N°1 1 6 10
neutro non seg N°1 2 9 14
crp N°1 0 2 4
crp N°1 1 0 3
crp N°1 2 4 8
plaquettes N°2 0 2 15
plaquettes N°2 1 0 10
plaquettes N°2 2 2 15
GB totaux N°2 0 0 15
GB totaux N°2 1 0 10
GB totaux N°2 2 1 15
neutro totaux N°2 0 2 12
neutro totaux N°2 1 1 7
neutro totaux N°2 2 4 13
neutro non seg N°2 0 2 15
neutro non seg N°2 1 1 10
neutro non seg N°2 2 7 15
crp N°2 0 1 11
crp N°2 1 4 8
crp N°2 2 7 13
plaquettes N°3 0 1 14
plaquettes N°3 1 0 7
plaquettes N°3 2 0 13
GB totaux N°3 0 5 14
GB totaux N°3 1 0 7
GB totaux N°3 2 1 13
neutro totaux N°3 0 3 12
neutro totaux N°3 1 1 3
neutro totaux N°3 2 1 12
neutro non seg N°3 0 1 14
neutro non seg N°3 1 0 7
neutro non seg N°3 2 2 13
crp N°3 0 1 13
crp N°3 1 0 6
crp N°3 2 8 13
plaquettes N°4 0 1 6
plaquettes N°4 1 0 3
plaquettes N°4 2 0 7
GB totaux N°4 0 2 6
GB totaux N°4 1 1 3
GB totaux N°4 2 1 7
neutro totaux N°4 0 1 5
neutro totaux N°4 1 1 1
neutro totaux N°4 2 1 6
neutro non seg N°4 0 0 6
neutro non seg N°4 1 0 3
neutro non seg N°4 2 0 7
crp N°4 0 0 5
crp N°4 1 0 2
crp N°4 2 2 7


Annexe 4 : Mesures répétées de la CRP et sensibilité

Une étude intéressante [21] vise 1) à déterminer de façon prospective si en présence d'une infection bactérienne prouvée ou suspectée, la sensibilité de la réponse de la CRP peut être augmentée en effectuant des analyses répétées plutôt qu'une analyse unique. 2) à établir la réponse de la CRP dans des affections cliniquement identifiées comme non infectieuses. La réponse de la CRP est évaluée c/o 491 nouveaux-nés à 691 occasions d'infection suspectée. Les taux de CRP sont mesurés initialement puis 2x à nouveau à 12 heures d'intervalle. L'évaluation comporte aussi une hémoculture, une FSC, une RX du thorax et une culture de liquide céphalo-rachidien (LCR) dans les cas appropriés. Les réponses de la CRP sont étudiées dans 4 groupes cliniques désignés : 1) hémoculture ou culture de LCR positives (n=190), 2) hémoculture négative mais infection définie (entérocolite nécrosante stade II, III, pneumonie, abcès sous-cutané) (n=52), 3) hémoculture négative, infection possible (facteurs de risque néonataux), aspiration méconiale, antigène G strepto.B positif dans l'urine, entérocolite nécrosante stade I, nouveau-né fébrile) (n=287), 4) hémoculture négative, pas d'infection (syndrome de détresse respiratoire transitoire, tachypnée transitoire du nouveau-né, canal artériel perméable, traumatisme tissulaire) (n=160). Les diagnostics étant posés avant de connaître les résultats de CRP. Les résultats sont les suivants : en tout, 187 (27%) des hémocultures sont positives. Les taux de CRP sont augmentés dans les divers groupes de la façon suivante : hémocultures positives à gram négatifs: 92%(46/50), strepto.B : 92%(12/13), staphylocoques aureus :89% (98/9), streptocoques du groupe D 71%(10/14), streptocoques viridans 60%(6/10), staphylocoques épidermidis 55% (40/73). Dans le groupe hémoculture négative-infection définie, la CRP est élevée dans 88% des cas., dans le groupe hémoculture négative-infection possible dans 33% des cas, dans le groupe hémoculture négative-pas d'infection dans 9% des cas. Les mesures répétées de CRP augmentent la sensibilité dans les 3 premiers groupes mais pas dans le dernier. Dans les 3 premiers groupes, les mesures initiales seules de CRP ont une mauvaise sensibilité. La spécificité élevée est suggérée par l'incidence basse de CRP élevée parmi les nouveaux-nés non infectés. En conclusion, ces données suggèrent la nécessité de mesures répétées de la CRP pour augmenter la sensibilité.


Annexe 5 : Mesures répétées de la CRP et détection précoce de septicémie néonatale

En 1995, une étude [22] compare la CRP et la répartition des GB c/o 195 nouveaux-nés suspects cliniquement d'infection.

Les hémocultures sont positives dans 33 cas. Durant les 3 premiers jours de vie, l'élévation de la CRP (sensibilité 75%/ spécificité 86%), la leucopénie (67/90%), la neutropénie (78/80%), le rapport neutrophiles immatures /neutrophiles totaux (78/73%) sont de bons paramètres diagnostiques , contrairement au nombre absolu de NNS (84/66%) ou le pourcentage (79/71%), la thrombocytopénie (65/57%), et les granulations toxiques (44/94%). Après 3 jours de vie, l'augmentation de la CRP (88/87%) est le meilleur paramètre. Une augmentation du nombre de NNS (84/66%) ou de leur pourcentage (79%/71%) est aussi utile alors que la leucocytose, l'augmentation des neutrophiles, le rapport neutrophiles immatures/neutrophiles totaux , la thrombocytopénie et les granulations toxiques ont une spécificité plus basse. La valeur prédictive de la CRP est de 32 % avant et 37% après 3 jours de vie, celle de la leucopénie est de 37% dans les 3 premiers jours. En conclusion, durant les 3 premiers jours de vie, la CRP, la leucopénie et la neutropénie sont de bons tests de façon comparable alors qu'après 3 jours de vie, la CRP est le meilleur test unique pour la détection précoce de septicémie néonatale. Des mesures répétées de CRP confirment le diagnostic, suivent l'évolution de l'infection et l'efficacité de l'antibiothérapie.


Annexe 6 : Valeurs de CRP à 12, 24, 48 et 72 heures

CRP : concernant les valeurs de CRP à 12, 24, 72 heures de vie, nous ne constatons pas de différence significative entre les enfants infectés et non infectés et sommes frappés par l'importance du nombre de valeurs pathologiques chez les enfants non infectés.

Tabl. 1 (annexe 6)  : Valeurs de CRP à H 12
  Non infectés Infectés
Valeurs normales
< ;20 mg/l)
72 3
Valeurs pathologiques
(> ; 20 mg/l)
35 2

Tabl. 2 (annexe 6)  : Valeurs de CRP à H 24
  Non infectés Infectés
Valeurs normales
(< ;20 mg/l)
281 6
Valeurs pathologiques
(> ; 20 mg/l)
164 3

Tabl. 3 (annexe 6)  : Valeurs de CRP à H 48
  Non infectés Infectés
Valeurs normales
(< ;20 mg/l)
309 4
Valeurs pathologiques
(> ; 20 mg/l)
126 4

Tabl. 4 (annexe 6)  : Valeurs de CRP à H 72
  Non infectés Infectés
Valeurs normales
(< ;20 mg/l)
94 8
Valeurs pathologiques
(> ; 20 mg/l)
31 1


7. Références


[Précédent]