1. Première phase d'adaptation au jeûne

      A ce stade, le corps dispose de suffisamment de réserves pour satisfaire les besoins en énergie de l'organisme en cas de jeûne. Mais une partie de cette énergie doit être sous forme de glucose, dont les réserves, sous forme de glycogène, couvrent les besoins d'un seul jour environ (5, 6, 7, 13). L'organisme doit alors compléter les réserves initiales de glucose par d'autres sources, et réduire la consommation de glucose par les organes qui peuvent utiliser d'autres sources d'énergie, tels les acides gras ou les corps cétoniques. Ce mécanisme constitue la première phase d'adaptation au jeûne.

a) Les sources de glucose

      Dès que les réserves en glycogène sont épuisées (ce qui se produit après un jour de jeûne), les sources de glucose sont principalement les acides aminés (45%) et, à un moindre degré, le lactate (30%) et le glycérol (25%).

      La néoglucogenèse se produit dans le foie qui synthétise le glucose à partir de ces trois précurseurs grâce à l'énergie libérée par l'oxydation des acides gras.

      L'alanine est le principal précurseur du glucose parmi les acides aminés (elle représente entre 30% et 40% des acides aminés libérés) bien que la quantité d'alanine dans les muscles ne représente que 7% des acides aminés présents (7). Ainsi, la libération d'alanine par les muscles augmente progressivement pendant les 72 premières heures de jeûne grâce au catabolisme dans les muscles des autres acides aminés (valine, leucine et isoleucine), qui constituent la principale source d'azote nécessaire à la synthèse de l'alanine (7). Ce mécanisme favorise l'alanine par rapport aux autres acides aminés parce qu'elle est plus facilement transformable en glucose que les autres. En effet, l'alanine est directement transformée en pyruvate par l'enzyme glutamo-pyruvate transaminase. Cette transformation se passe dans le foie où se passe aussi celle du pyruvate en glucose.

      Le produit final de la transformation de l'alanine en pyruvate est l'urée. Par exemple, selon Van Geuns (14), l'excrétion urinaire d'azote de 2 personnes durant les 4 premiers jours de jeûne était de 8,8 g et 10,5 g par jour.

      Les deux autres sources de glucose, le lactate et le glycérol, produisent 1/3 du glucose à partir du lactate et 25% du glucose à partir du glycérol (10). Pour cette production, 36 g de lactates et 16 à 18 g de glycérol sont utilisés par jour (6, 7). Le lactate est un produit dérivé de la dégradation anaérobie du glucose, tandis que le glycérol provient de la dissociation des triglycérides ; ils sont transformés par le foie en glucose via respectivement le pyruvate pour le lactate et le phosphodihydroxyacétone pour le glycérol.

      L'augmentation de la libération des acides gras vers le foie stimule la cétogenèse hépatique. Ainsi, des corps cétoniques apparaissent dans le sang entre les 2^ème et 3^ème jours de jeûne (7, 14). Selon l'étude de Carlson (10), leur concentration dans le plasma est multipliée par 25 pendant les 60 premières heures de jeûne. Leur teneur dans le sang est supérieure chez les femmes, et inférieure chez les personnes obèses (14).

      Comme il n'y a pas, à proprement parler, de réserves de protéines, le catabolisme de celles-ci pour la production de glucose passe forcément par une destruction tissulaire. Ce sont les protéines viscérales et musculaires qui sont utilisées en premier, ce qui entraîne une atrophie progressive des muqueuses digestives et des muscles (15).

      Ce métabolisme au cours du jeûne est illustré dans la figure 1.

      

Figure 1 : Le métabolisme caractéristique des premiers jours de jeûne (6)

      Les premiers jours de jeûne sont accompagnés d'une perte de poids considérable : environ 660 g/jour lors de la première semaine, contre 270 g/jour les jours suivants (8, 16). Elle est due essentiellement à une perte d'eau et de sel (7). En effet, c'est le glucagon (la principale hormone du jeûne) qui provoque cette déperdition lorsque son taux sanguin augmente après quelques jours de jeûne (7). Cette hormone agit en bloquant l'action de l'aldostérone sur le rein, ce qui entraîne une natriurèse (7). En outre, cette importante perte de poids peut être expliquée par le fait que ce sont principalement les tissus protéiques qui sont détruits au début du jeûne et qu'ils sont constitués de 75% d'eau (13). Une perte de masse musculaire entraîne ainsi une importante perte de sel et d'eau, donc de poids.

b) Les mécanismes de l'adaptation

      L'adaptation de l'organisme au jeûne se fait par l'intermédiaire des hormones du jeûne et de la pléthore. Lorsque l'individu cesse de s'alimenter, il n'a plus d'apport extérieur en glucose mais son organisme n'arrête pas pour autant d'en consommer. Sa glycémie va donc chuter, ce qui est illustré par l'étude de Carlson (10), où la glycémie moyenne des volontaires passe de 5,2 ± 0,1 mmol/l après 12 heures de jeûne à 3,8 ± 0,2 mmol/l après 60 heures.

      Cette chute de la glycémie entraîne une diminution de l'insuline (dont le taux diminue de moitié pendant les 60 premières heures), principale hormone de pléthore. Elle entraîne aussi une augmentation du glucagon, de l'adrénaline, de la noradrénaline (dont les taux doublent pendant les 60 premières heures), et de l'hormone de croissance (dont les taux sont multipliés par 6 pendant la même période). Le cortisol ne varie pas selon certains auteurs (10), mais il augmenterait avec une perte de sa variation nycthémérale selon d'autres (17).

      La diminution de l'insuline entraîne une lipolyse et une protéolyse, qui libèrent les acides gras et l'alanine vers le foie où la néoglucogenèse a lieu. De plus, les altérations provoquées par l'insuline dans le foie et l'augmentation des acides gras libres stimulent la cétogenèse (7).

      L'augmentation du taux de glucagon dans le sang favorise les mécanismes de néoglucogenèse (par la glycogénolyse et l'augmentation de la captation d'alanine), et de cétogenèse (7). De plus, cette hormone permet la libération des acides gras et du glycérol car elle augmente la lipolyse (10).

      L'hormone de croissance, dont le taux subit la plus forte augmentation pendant le jeûne, accélère la mobilisation des acides gras.

      La première phase d'adaptation au jeûne est très importante car elle permet de produire le glucose nécessaire au bon fonctionnement de l'organisme. Toutefois, celui-ci est produit à partir de la destruction des protéines du corps.

      En effet, pour produire les 1 400 à 2 000 kcal et les 180 g de glucose nécessaires à l'organisme chaque jour, le corps consomme quotidiennement 75 g de protéines et 160 g de triglycérides.

      La consommation de ces protéines est beaucoup trop coûteuse pour l'organisme et n'est pas envisageable à long terme. Les limites de survie sont atteintes lorsque :

• il y a une perte de poids égale à 40-50% du poids initial (10),
• 30 à 50% des protéines sont consommées (7),
• le BMI (Body Mass Index), correspondant au quotient du poids (en kg) par la taille au carré (en m²), est inférieur à 12 (si la personne n'a pas d'oedème de carence) ¹ .

      Ces mécanismes, qui permettent l'adaptation de l'organisme au jeûne, sont illustrés dans la figure 2 qui suit.

      

Figure 2 : Les mécanismes de l'adaptation au jeûne

      Ainsi, afin d'épargner ses protéines et de maintenir un bon fonctionnement, l'organisme entre progressivement, à partir d'une dizaine de jours, dans une seconde phase d'adaptation au jeûne.

2. Deuxième phase d'adaptation au jeûne (jeûne prolongé)

      A partir de 10 jours environ, une deuxième phase d'adaptation au jeûne commence. Elle durera jusqu'à la fin du jeûne. Son premier but n'est plus de produire du glucose, mais de préserver les protéines du corps.

      Pendant cette phase, la consommation des protéines est de 20 g/jour. Elle est donc considérablement inférieure aux 75 g de protéines consommées quotidiennement au début du jeûne. En effet, les besoins en glucose ont beaucoup diminué. Ils ne s'élèvent plus qu'à 80 g/jour car le cerveau ne se nourrit plus uniquement de glucose mais aussi de corps cétoniques à hauteur de 50%.

      Ce changement provient du fait que la concentration en corps cétoniques dans le sang a augmenté car la production de ces derniers est supérieure à leur consommation par les autres organes (7). D'autre part, pendant cette seconde phase d'adaptation, le rein commence à produire du glucose. Il en produit autant que le foie, soit 40 g par jour (6). Pour le produire, il utilise la glutamine et non l'alanine utilisée par le foie (7). Le produit de dégradation de la glutamine est l'ammoniaque (alors que celui de l'alanine est l'urée). La dégradation en ammoniaque présente moins d'inconvénients que celle en urée. En effet, l'ammoniaque est excrétée sous forme cationique, ce qui permet de titrer l'excès d'acides organiques (principalement les corps cétoniques) produits pendant le jeûne ; il peut être réabsorbé par le rein, ce qui présente l'avantage de diminuer les pertes urinaires d'azote ; enfin, la présence d'ammoniaque réduit l'excrétion d'urée et les pertes en eau associées, ce qui diminue les besoins en eau. Ainsi, pendant cette phase de jeûne, la teneur en urée dans les urines diminue tandis que celle en ammoniaque augmente (7).

      Au cours de cette seconde phase d'adaptation au jeûne, les corps cétoniques semblent jouer un rôle important dans le mécanisme permettant l'épargne des protéines (7). En effet, ils semblent à la fois réduire le taux d'alanine dans le sang (ce qui permet l'épargne protéique) et les besoins de l'organisme en glucose car ils servent de substrat énergétique au cerveau.

      Le métabolisme au cours du jeûne prolongé est illustré dans la figure 3.

3. Le jeûne et la consommation de sucre

      Si une personne qui jeûne consomme du sucre, sa glycémie est supérieure à celle rencontrée habituellement dans le jeûne (18). De plus, Gambell (6) a montré que l'administration de petites quantités d'hydrates de carbone est capable de diminuer l'excrétion d'azote dans les urines. Ainsi, s'il y a une absorption de 100 à 150 g de glucose par jour, il y a une épargne de 50 à 75 g de protéines, ce qui représente la consommation quotidienne de protéines au début du jeûne. La consommation de sucre pendant le jeûne permet donc d'épargner les protéines. Cette épargne s'explique par la sécrétion d'insuline, résultant de l'absorption de sucre, qui inhibe la protéolyse musculaire.

      D'après le Dr Golay ² , la consommation de 40 g d'hydrates de carbone par jour suffit déjà à inhiber la cétogenèse. De nombreux régimes alimentaires en tiennent compte, par exemple le régime P.S.M.F. (19).

      A la suite de ses travaux, Gambell a proposé de donner 100 à 150 g de glucose par jour à toute personne jeûnant afin d'épargner ses protéines. Pourtant, aujourd'hui, il est considéré comme dangereux de consommer du sucre en faisant un jeûne, car il existe alors un risque important de provoquer une encéphalopathie de Gayet-Wernicke par manque de vitamine B1.

      En effet, plusieurs cas de ce type ont été rapportés dans la littérature (3, 16, 20, 21). Il s'agissait de personnes consommant du sucre durant leur jeûne ou ayant été mises sous perfusion de glucose. Dans les deux cas, le fait de consommer uniquement du sucre sans aucun autre substrat accroît considérablement la consommation de vitamine B1 dont l'organisme n'a pas de réserves et dont les besoins s'élèvent à 1-1,4 g par jour (5). C'est un facteur suffisant pour provoquer l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke (cf. p. 18).

4. Le jeûne chez les personnes obèses

      Certaines études ont été faites sur des sujets obèses (14). Les résultats ne diffèrent pas de ceux observés au cours du jeûne chez des sujets de poids normal.

      Pour ce cas, la perte de poids est plus rapide car elle est proportionnelle au poids initial (17). De plus, les personnes obèses sont relativement résistantes à la cétose. En effet, Roth et coll. ont trouvé que l'excrétion des corps cétoniques dans les urines était proportionnelle à l'excès de poids (14).

      Ces études ont montré que l'anémie réfractaire observée au cours du jeûne s'améliore d'elle-même lors de la réalimentation, et que les médicaments ont un effet toxique lors du jeûne (cf. § Les complications).

      De plus, plusieurs auteurs ont noté une diminution de la sensation de faim dès que la cétonémie ou la cétonurie apparaissaient (14, 19).

1. Signes, symptômes et valeurs biologiques des grèves de la faim

      Les études médicales sur les grèves de la faim sont peu nombreuses, et elles donnent généralement peu d'informations précises.

      Il faut en outre rappeler qu'elles portent le plus souvent sur un petit nombre de personnes. Par exemple, l'étude de Frommel (16) portait sur seulement 4 personnes.

      A notre connaissance, seule une étude, celle menée par Kalk et coll. (22, 23) en 1989 sur 33 prisonniers politiques en Afrique du Sud a permis de relever de façon systématique les symptômes qui apparaissent au cours d'une grève de la faim. Ces détenus ont été hospitalisés alors qu'ils jeûnaient depuis 6 à 24 jours (16,5 jours en moyenne). Les données recueillies au moment de leur hospitalisation ont montré la prédominance d'une tendance dépressive, de céphalées et de douleurs abdominales.

      Le tableau 1 récapitule les symptômes observés au cours de cette étude par ordre de fréquence décroissante.

      

Tableau 1 : Fréquence des symptômes observés chez 33 grévistes de la faim (22)
Nature du symptôme	Fréquence
Dépression	77%
Céphalées	74%
douleurs abdominales	71%
vertiges ou évanouissement	69%
Asthénie	61%
Insomnie	42%
Anxiété	35%
Vomissements	26%
Constipation	26%
Dysurie	19%
Diarrhée	13%
Cauchemars	10%

      Cette étude a permis d'observer une diminution des sensations de faim et de soif au cours de la grève, sans que le moment ne soit précisé. Les pertes quotidiennes de poids s'élevaient en moyenne à 420 ± 150 g/jour. Les mesures physiques montraient une température orale à 36,3°C en moyenne (entre 35°C et 37°C), un pouls moyen de 61 pulsations par minute (entre 44 et 76) et une hypotension orthostatique (tension artérielle couchée à 104 ± 4,6 / 68 ± 11 et debout à 91 ± 9,2 / 59 ± 4,9 mmHg).

      L'étude de Frommel (16), portant sur 4 détenus mentionne que les participants au jeûne ne parvenaient pas à boire plus d'un litre d'eau après 35 jours, et que l'hypotension orthostatique apparaît après 20 jours de jeûne.

      Toutes les valeurs des examens biologiques effectués par Kalk étaient normales mises à part des concentrations de créatinine augmentées (supérieures à 130 µmol/l pour 40% des participants au jeûne) et une natrémie légèrement diminuée.

      Les résultats de ces analyses sont récapitulés dans le tableau 2 qui suit.

      

Tableau 2 : Valeurs biologiques observées chez 33 grévistes de la faim
Analyses	Valeurs
sodium	134,9 ± 3,2 mmol/l
potassium	3,9 ± 0,4 mmol/l
concentration d'urée	5,9 ± 1,8 mmol/l
concentration de créatinine	129,7 ± 20,8 µmol/l
taux de cholestérol	4,9 ± 0,9 mmol/l
taux de phosphates	1,04 ± 0,29 mmol/l
hémoglobine	16,5 ± 1,2 g/dl

      D'autres études menées lors de grèves de la faim ont permis de recueillir des données sur l'évolution de différents paramètres sanguins.

      La kaliémie est légèrement diminuée (15), et une étude (16) fait mention d'une kaliémie d'une personne jeûnant depuis 38 jours à 2,8 mmol/l.

      La glycémie après trois jours de jeûne descend en moyenne à 2,7 mmol/l chez la femme, à 3,7 mmol/l chez l'homme (9) et augmente par la suite (8, 14).

      La perte urinaire de sodium augmente (cf. chapitre sur le jeûne) principalement au début du jeûne (7), ce qui n'implique pas nécessairement une diminution de la natrémie (14). Il y a également une augmentation de la perte urinaire de calcium et de phosphore ; en revanche, l'excrétion urinaire d'acide urique diminue (14).

      Le taux de bilirubine augmente durant les premiers jours de jeûne de 240% en moyenne (14) mais leur évolution après 4 jours n'est pas connue. Le nombre de globules blancs diminue : après 38 jours de jeûne, il est de 2,5 x 10⁹/l (16). Une anémie modérée macrocytaire de type carentielle apparaît (15), qui est réfractaire à l'administration de fer, de vitamines B12 ou d'acide folique, mais qui s'améliore avec la réalimentation (14). Les taux de phosphores et de magnésium diminuent (17). Il y a une diminution des hormones thyroïdiennes T4 et T3. Enfin, le jeûne prolongé entraîne parfois une hypoprotidémie par hypoalbunémie (15).

2. Evolution d'une grève de la faim

      Cliniquement, l'évolution d'une grève de la faim peut être, schématiquement, subdivisée en quatre phases : la première semaine, le premier mois, la phase de maladie et la phase terminale.

3. Les complications

      Bien que tous les symptômes décrits plus haut soient des complications de la grève de la faim, certains symptômes présentent des risques plus importants et peuvent apparaître très tôt dans le jeûne.

      Il s'agit de la diminution de la fonction rénale avec oligurie et augmentation de la tension artérielle, des hémorragies gastriques, des troubles électrolytiques comme l'hypokaliémie, des convulsions et délires, de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke, d'un ictère ou sub-ictère, éventuellement des oedèmes de carence bilatéraux, dépressibles, isolés, sans manifestation cardiaque ou rénale (3).

      Les symptômes de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke, redoutable complication d'un jeûne accompagné de prise de sucre ou arrivant en phase terminale sont : une asthénie progressive et une somnolence, des manifestations neurologiques telles qu'une ataxie, des contractures diffuses de type extra-pyramidales, des troubles oculaires (nystagmus, paralysie extrinsèque et intrinsèque, oedème papillaire voire hémorragies à l'examen du fond d'oeil), une crise d'épilepsie, une torpeur et confusion avec bouffées oniriques. Souvent coexistent d'autres symptômes : polynévrites ou syndrome mental de Korsakoff (3). L'évolution, en dehors d'un traitement précoce, conduit au coma et à la mort. Si cette complication est traitée tardivement, le malade peut guérir mais de graves séquelles (syndrome démentiel ou de Korsakoff) sont fréquentes. Il est donc très important de savoir en reconnaître les signes suffisamment tôt.

      Du point de vue biologique, le déficit en thiamine se traduit indirectement par l'augmentation de la pyruvicémie au-dessus de 10 mg/l (soit 114 x 10^-6 mol/l), chiffre considéré comme la limite supérieure de la norme. La vitamine B1 peut aussi être dosée directement : ses valeurs normales sont alors comprises entre 1,8 et 6,2 µg/100 ml.

      Les exemples suivants donnent les causes de décès de volontaires qui participaient à des jeûnes prolongés (14) :

• après 18 jours de jeûne, une personne de 18 ans est décédée d'urémie chronique de cause inconnue,
• après 210 jours de jeûne et 8 jours de réalimentation, une personne de 20 ans est morte de fibrillation ventriculaire,
• lors de sa quatrième période de jeûne, de 8 à 20 jours chacune et répartie sur trois mois, une femme diabétique de 44 ans est décédée d'acidose lactique,
• après 56 jours de jeûne, une personne de 48 ans qui avait une hypertrophie ventriculaire est décédée d'orthopnée aiguë,
• après 13 jours de jeûne, une personne de 50 ans est décédée suite à l'apparition d'un volvulus,
• après environ trois semaines de jeûne, une personne de 55 ans ayant une insuffisance cardiaque est décédée,
• après 21 jours de jeûne, une personne de 61 ans est décédée d'un infarctus du myocarde avec une insuffisance ventriculaire gauche aiguë.

      Parmi ces personnes, trois prenaient des médicaments : des diurétiques, de la digoxine et de l'allopurinol. Différents auteurs (14) pensent que les décès d'origine cardiaque de ces personnes pourraient être liés à la prise de médicaments, en raison du contexte particulier du jeûne qui touche leur absorption (par un estomac vide), leur métabolisme (les systèmes enzymatiques du foie étant atteints) et leur excrétion (l'activité rénale étant réduite).

4. Les facteurs de risque

      Certaines affections chroniques peuvent s'aggraver lors de la survenue d'un jeûne, et cela, relativement rapidement. Les personnes présentant ces affections ne devraient pas faire de grève de la faim en raison de l'importance des risques encourus (8, 14).

      Il s'agit des personnes ayant une maladie cardio-vasculaire, une insuffisance rénale, un diabète, une épilepsie, des hémorragies gastriques ou gastro-intestinales, un ulcère gastrique ou duodénal (24), une insuffisance hépatique, une maladie infectieuse ou une grossesse. Toute personne sous traitement médicamenteux est également une personne à risque (cf. supra).

5. La réalimentation

      A l'arrêt de la restriction alimentaire, la reprise nutritionnelle doit être très progressive, car la mobilisation des protéines du tissu digestif durant le jeûne entraîne des modifications tissulaires qui ont pour conséquences une hyposécrétion digestive et une hypoabsorption. Il existe un risque important que les limites fonctionnelles du système digestif soient dépassées par une alimentation trop hâtive : une diarrhée importante peut survenir, accompagnée de vomissements et de troubles électrolytiques graves (Mourey A, communication personnelle).

      Les voies parentérale et entérale peuvent être utilisées pour l'administration de nourriture à une personne arrêtant un jeûne prolongé. L'alimentation parentérale ne devrait être utilisée que dans les cas où l'alimentation entérale (buccale ou par sonde) se révèle impossible, lorsque la personne est inconsciente ou lorsqu'elle a perdu plus de 40% de son poids idéal par rapport à sa taille. Il est préférable de ne pas y recourir de façon systématique car elle peut entraîner des complications plus sérieuses que celles pouvant se produire lors d'une réalimentation entérale. En outre, elle nécessite plus de moyens matériels. Toutefois, si cette méthode est choisie, il est conseillé d'utiliser une solution contenant deux fois plus de protéines que de glucides et de lipides, afin d'accélérer la synthèse des protéines (Mourey A, communication personnelle). Dès que possible, il faudrait cesser l'alimentation parentérale et administrer la nourriture par voie entérale.

      L'alimentation entérale est le mode de réalimentation le plus facile à mettre en oeuvre et le moins risqué. Si une sonde est nécessaire au début, elle devrait être retirée dès que possible et il faudrait alors faire boire la préparation au malade.

      Ensuite, le schéma de régime suivant est proposé par Sabatini (15). D'autres auteurs ont proposé d'éviter les produits lactés en raison de l'activité insuffisante de la lactase après le jeûne pouvant favoriser les diarrhées. Nous proposons en annexe le régime de réalimentation que nous avons proposé lors du suivi de cette grève de la faim (inspiré de Sabatini), ainsi qu'un autre régime que nous conseillons car il pourrait être mieux toléré. Pendant les premiers jours, les aliments doivent être absorbés sous forme liquide. Les aliments solides sont ensuite progressivement introduits, jusqu'à une alimentation normale au bout de 9 jours.

      

Tableau 3 : Exemple de réalimentation orale (15)
1er jour	matin .soir	bouillon de légumes + ½ l de lait + eau sucrée à volonté . bouillon de légumes + ½ l de lait + eau sucrée à volonté
2ème jour	matin .midi .soir	bouillon de légumes + ½ l de lait . bouillon de légumes + purée de pommes de terre semi-liquide + confiture + orange . bouillon de légumes + pâtes ou riz au beurre + confiture + orange
3ème, 4ème et 5ème jours	matin .midi .soir	même régime qu'au deuxième jour + viande hachée matin et soir
6ème, 7ème et 8ème jours	matin .midi .soir	(introduction de biscottes dans l'alimentation)bouillon de légumes + ½ l de lait . bouillon de légumes + purée ou pâtes ou riz + bifteck ou viande hachée + confiture + fruits . bouillon de légumes + purée ou pâtes ou riz + bifteck ou viande hachée + confiture + fruits
ultérieurement		Reprise progressive de l'alimentation normale puis, pendant une dizaine de jours, régime de suralimentation

      Les problèmes médico-légaux liés à la réalimentation forcée sont traités au chapitre suivant.

6. La convalescence

      Peu d'informations sont disponibles sur cette phase dans la littérature, car les études se focalisent le plus souvent sur le jeûne proprement dit, et celles qui traitent de cette période sont peu détaillées.

      En fonction de la durée du jeûne, la période de convalescence peut être courte (quelques semaines) ou longue (plusieurs mois) : par exemple, pour un jeûne de trois semaines, la convalescence est estimée à environ trois mois (8). Les symptômes manifestés au cours de la convalescence sont principalement un état dépressif accompagné de fatigue (8). Pendant la première semaine de réalimentation, l'augmentation rapide de poids (plusieurs kilogrammes) n'est pas due à la formation de tissu mais à une rétention d'eau. Généralement, la personne qui se réalimente reprend seulement entre 85% et 95% de son poids initial (8).

      D'après Frommel (16), les 3 personnes ayant jeûné 40 jours ont pu reprendre leur travail après 60 à 75 jours de réalimentation. Trois mois après la fin du jeûne, elles n'avaient retrouvé que 95% de leur poids habituel. La personne qui avait eu une encéphalopathie de Wernicke a eu des troubles de l'équilibre pendant un mois et des vertiges occasionnels pendant trois mois.

1. Description des personnes examinées durant leur grève de la faim

      Pendant les 11 jours de suivi médical systématique, qui s'est déroulé du 4 au 15 août 1995, toutes les personnes qui faisaient un jeûne d'une durée supérieure à 2 jours ont été examinées, soit 55 personnes au total. Il s'agissait essentiellement d'hommes, au nombre de 39 (71%), les femmes étant seulement 16 (29%). L'âge moyen des participants à la grève était de 30 ans, le plus jeune ayant 16 ans et le plus âgé étant une femme de 64 ans. Une forte proportion de personnes (44) était âgée de moins de 40 ans, soit 80% des participants.

      Le tableau 4 représente la répartition de la population suivie par âge et par sexe.

      

Tableau 4 : Répartition des participants classés par âge et par sexe
	Hommes		Femmes		TOTAL
Age	nombre	%	nombre	%	nombre, %
< ;20	3	5	2	3,5	5, 8,5%
20-29	19	35	5	9	24, 44%
30-39	9	16	6	11	15, 27%
40-49	8	15	2	3,5	10, 17,5%
50-59	0	0	0	0	0
> ;60	0	0	1	2	1, 2%
TOTAL	39	71%	16	29%	55 personnes

      Cinquante participants (sur 55) ont donné des informations sur leur situation familiale : 56% étaient mariés, dont 18 hommes et 10 femmes, les 24 autres (19 hommes et 16 femmes) étant célibataires.

      La majorité des participants (41 pers., soit 75%) habitait la Suisse, dont 5 personnes le canton de Genève, et 25% étaient domiciliées dans d'autres pays tels que la France, la Belgique et l'Autriche. Au début de la grève, tous les participants qui n'habitaient pas la Suisse provenaient d'Autriche car aucune grève n'était organisée dans ce pays. Le 5 août, une grève a commencé en Autriche, ce qui a entraîné le départ de ces personnes. Le 7 août, une dizaine de grévistes déjà avancés dans leur jeûne sont arrivés à Genève ; ils habitaient la France et la Belgique, et revenaient de Paris où la grève avait pris fin. Le mouvement des participants était donc important, avec un taux de rotation d'une dizaine de jours environ.

      La majorité des participants (57%) étaient sans emploi ; à part deux femmes au foyer, ils étaient soit au chômage, soit requérants d'asile. Parmi les 23 personnes avec un emploi, 11 étaient ouvriers, 4 étudiants, 4 cuisiniers, les quatre personnes restantes étant musicien, bûcheron, jardinier et chef d'équipe sur un chantier de travaux publics.

      Trente quatre personnes (62%) avaient déjà fait un jeûne auparavant dans leur pays d'origine. Pour deux d'entre elles, il s'agissait de leur quatrième grève de la faim. Les participants expliquaient que celle-ci est une méthode de revendication couramment utilisée par la communauté kurde de Turquie.

      La durée moyenne du jeûne était de 10,3 ± 6,15 jours, allant de 4 à 26 jours pour les personnes suivies. Mais un certain nombre de participants non inclus dans l'échantillon ont jeûné moins de temps, de 1 à 2 jours seulement, le temps d'un week-end. En effet, des ressortissants kurdes habitant les environs de Genève venaient soutenir leurs compatriotes en jeûnant avec eux, durant leurs deux jours de congé avant de reprendre leur travail la semaine. Parmi les personnes suivies, 8 personnes (15%) ont jeûné pendant 1 à 5 jours, 26 personnes (47%) pendant 5 à 10 jours, 11 personnes (20%) pendant 10 à 15 jours, et 10 personnes (18%) plus de 15 jours.

      Douze participants (22%) à la grève de la faim avaient des antécédents médicaux tels que : ulcère gastrique, asthme, maladie rénale non spécifiée, douleurs épigastriques non précisées, sinusite, maladie thyroïdienne non spécifiée, bronchite aiguë quelques semaines avant la grève, épilepsie, tuberculose (8 ans auparavant), hépatite (plusieurs mois auparavant), lithiase rénale et migraines.

      Parmi ceux-ci, seules deux personnes étaient sous traitement médical, qu'elles ont poursuivi durant le jeûne : traitement d'asthme et d'ulcère gastrique pour la première, traitement d'épilepsie pour la seconde.

2. Exploitation des résultats sur la période du jeûne

      Etant donné les problèmes d'organisation liés aux mouvements des participants suivant la grève, il était très difficile d'examiner plusieurs fois les mêmes personnes. Ainsi, 24 personnes, soit près de la moitié des participants, n'ont été examinées qu'une seule fois, alors que 22 personnes ont été vues entre 2 et 4 fois. Seules 9 personnes ont été suivies à quatre reprises et plus.

      La figure 4 indique, parmi les personnes examinées, le nombre d'examens effectué par participant.

      La figure 5 montre que la majorité des examens (115 au total) a été faite en début de jeûne : la moitié des examens a eu lieu lors de la première semaine de jeûne, 30% (35) au cours de la deuxième semaine et 20% (22) après les deux premières semaines de jeûne.

      Le tableau 5 indique le nombre de personnes examinées au cours des 3 semaines consécutives de jeûne Ainsi, en début de jeûne, la majorité des personnes n'a été examinée qu'une fois (58 examens sur 41 personnes), tandis que celles ayant jeûné plus de 2 semaines ont été examinées trois fois en moyenne (22 examens sur 7 personnes). Ces contraintes de suivi ont parfois rendu difficile l'interprétation des résultats, car les données recueillies n'ont pas toujours concerné les mêmes personnes après une durée de jeûne identique.

      

Tableau 5 : Répartition des examens au cours du jeûne
	1ère semaine	2ème semaine	> ; 2 semaines	Total
Nombre d'examens	58	35	22	115
Nombre de pers. examinées	41	20	7	55
Nombre moyen d'examens/pers.	1,41	1,75	3,15	2,10

a) Symptômes présentés durant le jeûne

      

Figure 6 : Fréquence d'apparition de différents symptômes au cours du jeûne

      La figure 6 indique quelle proportion des participants au jeûne s'est plainte de différents symptômes.

      Ces chiffres représentent la fréquence des participants au jeûne ayant manifestés au moins une fois les symptômes considérés au cours du jeûne. En revanche, le fait qu'une même personne ait manifesté à plusieurs reprises un symptôme identique, ce qui est décrit plus loin dans le tableau 6, n'a pas été comptabilisé plusieurs fois ici.

      Nous pouvons remarquer que plus de la moitié des participants au jeûne ont présenté des signes de constipation, de fatigue et de vertiges.

b) Evolution des symptômes présentés durant le jeûne

      La figure 7 montre l'évolution, à plusieurs stades du jeûne, du taux de manifestation de différents symptômes. Une fois de plus, ces données relèvent le fait qu'une personne ait manifesté, au moins une fois dans la période considérée, un symptôme donné. En outre, elles sont relatives aux grévistes examinés à différentes périodes, soit 41 personnes pendant la première semaine de jeûne, 35 durant la deuxième semaine et 7 après deux semaines de jeûne : les proportions ne sont donc pas calculées sur des échantillons de taille identique.

      

Figure 7 : Fréquence d'apparition de différents symptômes au cours du jeûne

      Après 2 semaines de jeûne, 100% des participants sont constipés. A mesure que le jeûne se prolonge, une proportion plus importante de personnes souffre de constipation, de maux de tête, d'insomnies, des sensation de faim et de tristesse. Les sensations de fatigue, de vertige et de difficulté à se concentrer augmentent pendant la deuxième semaine pour ensuite se stabiliser ou diminuer. Les douleurs abdominales sont plus importantes en début de jeûne qu'après deux semaines.

      Il est utile d'observer si les personnes ont souffert d'un symptôme donné à un moment unique où si le même symptôme a été observé à chaque examen médical. Pour cela, seules les informations recueillies auprès des grévistes examinés au moins deux fois sont pertinentes. Parmi ceux-ci, les personnes qui présentaient un symptôme donné ont été analysées : le pourcentage des examens faits sur ces personnes, où le symptôme était présenté est donné dans la colonne de droite. Par exemple, dans le cas de la constipation, au début du jeûne, dans 76% seulement des examens, les participants étaient constipés à chaque fois. A la fin du jeûne, ils l'étaient dans 89% des examens. On peut voir ainsi qu'un symptôme tel que la constipation est à la fois un symptôme présenté par beaucoup de grévistes et qu'il est présenté à plusieurs reprises par chacun d'eux. La fatigue aussi est pratiquement permanente. Les autres symptômes se manifestent de façon plus épisodique.

      Le tableau 6 récapitule ces informations pour la première semaine de jeûne, pendant laquelle 11 personnes ont été examinées 28 fois en tout, pour la seconde semaine de jeûne, pendant laquelle 10 personnes ont été examinées 25 fois en tout et pour la période après deux semaines de jeûne, pendant laquelle 6 personnes ont été examinées 21 fois en tout.

      

Tableau 6 : Fréquences temporelles de manifestation des symptômes

c) Evolution de la tension artérielle systolique

      La figure 8 représente l'évolution des tensions artérielles systoliques en position debout et en position couchée au cours du jeûne, qui correspondent aux moyennes des mesures effectuées aux mêmes stades d'avancement du jeûne.

      Le creusement de l'écart entre la tension artérielle systolique debout et couchée, après plusieurs jours de jeûne, apparaît comme suffisamment marqué pour être significatif des effets du jeûne. Ainsi, au début du jeûne, l'écart entre la tension artérielle debout et couchée est de 2,7 ± 5,7 mmHg en moyenne, contre 32 ± 12,7 mmHg en moyenne au 26^ème jour de jeûne.

      Il est intéressant d'exprimer ce résultat en termes de fréquence d'hypotension orthostatique, en considérant qu'il y a hypotension orthostatique dès que l'écart entre les tensions artérielles systoliques couché et debout est supérieur ou égal à 20 mmHg ⁴ .

      Ainsi, la première semaine de jeûne, 7% des personnes avaient une hypotension orthostatique (3 pers. sur 41), puis 20% la deuxième semaine (4 pers. sur 20), enfin 85% après deux semaines (6 pers. sur 7, la seule personne n'ayant pas d'hypotension orthostatique jeûnait depuis 16 jours).

      

Figure 8 : Evolution au cours du jeûne de la tension artérielle systolique moyenne

      Il est possible de calculer le coefficient de corrélation entre l'hypotension orthostatique et la durée du jeûne, en associant directement l'écart entre les tensions artérielles systoliques couché et debout avec la durée du jeûne, comme l'indique la figure 9. La droite de régression est croissante, malgré une probable erreur de mesure au 14^ème jour. Il y a une bonne corrélation entre l'hypotension orthostatique et la durée de la grève, avec un coefficient de corrélation de 0,83.

      

Figure 9 : Evolution de l'écart moyen entre la tension artérielle systolique en position couchée et celle en position debout

d) Evolution du pouls moyen

      La figure 10 représente l'évolution du pouls moyen au cours du jeûne. Entre le 2^ème et le 26^ème jour de grève, le pouls moyen décroît, bien que de façon irrégulière. Ainsi, durant les deux premières semaines de jeûne, le pouls moyen s'élève à 66 ± 4,5 pulsations par minute, alors qu'il n'est qu'à 58 ± 4,3 pulsations par minute après deux semaines de jeûne.

      

Figure 10 : Evolution du pouls moyen au cours du jeûne

      Il y a une relation entre la diminution du pouls et la durée du jeûne, avec une bonne corrélation (coefficient de corrélation de 0,74). Les valeurs correspondant à la droite de régression linéaire passent de 71 à 56 pulsations par minute entre le 2^ème et le 26^ème jour de grève. Toutes durées confondues, le pouls moyen s'élève à 63 ± 6 pulsations par minute.

e) Evolution de la température moyenne

      La figure 11 représente l'évolution de la température moyenne au cours du jeûne.

      

Figure 11 : Evolution de la température axillaire moyenne au cours du jeûne

      Entre le 2^ème et le 26^ème jour de grève, la température axillaire moyenne décroît, de façon analogue au pouls, de façon irrégulière. Ainsi, durant les deux premières semaines de jeûne, la température moyenne est égale à 36,43 ± 0,23°C alors qu'elle est égale à 36,08 ± 0,19°C après deux semaines de jeûne.

      Il y a une relation entre la diminution de la température et la durée de la grève, avec un coefficient de corrélation de 0,53. Du point de vue statistique, la corrélation linéaire n'est pas très bonne même si la diminution de la température avec la durée du jeûne apparaît bien graphiquement. Les valeurs correspondant à la droite de régression linéaire passent de 36,6°C à 36,1°C entre le 2^ème et le 26^ème jour de grève. Toutes durées confondues, la température moyenne est de 36,3 ± 0,3°C.

h) Analyses sanguines

      Seules 13 personnes jeûnant plus d'une semaine ont accepté une prise de sang. Le tableau 8 présente les résultats d'analyse sanguine effectuée sur ces 13 personnes qui jeûnaient entre 6 et 20 jours, avec une moyenne de 11 jours. Il présente des résultats moyens, toutes personnes confondues.

      Les mesures de T4 et TSH n'ont été faites que sur 4 personnes qui étaient avancées dans leur jeûne, entre le 14^ème et 20^ème jour, avec une moyenne de 18 jours.

      

Tableau 8 : Analyses sanguines

      Tous les résultats moyens sont dans les normes, mais certaines personnes ont des analyses de sang qui ne sont pas dans les fourchettes indiquées, ce qui apparaît à travers la valeur relativement élevée de certains écarts type : par exemple, 6 personnes ont une glycémie inférieure à la norme (avec des valeurs comprises entre 3 et 4,1 mmol/l), 1 personne connue pour un diabète a une glycémie supérieure à la norme (7 mmol/l).

      Les écarts à la norme n'apparaissent pas comme étant corrélés à la durée du jeûne. En effet, les personnes dont la glycémie est inférieure à la norme ont jeûné en moyenne pendant 6,6 jours, alors que les personnes dont la glycémie est normale ont jeûné en moyenne 13,7 jours : la quantité de sucre consommée semble être un facteur plus prépondérant sur le taux de glycémie que la durée du jeûne (cf. infra).

      De même, il est intéressant d'observer, dans le tableau 9, comment évolue la glycémie des participants au jeûne en fonction de leur consommation de sucre :

      

Tableau 9 : Consommation de sucre et glycémie
	10 sucres ou plus5
Glycémie diminuée	5 personnes	1 personne
Glycémie normale	1 personne	4 personnes
Glycémie augmentée	0	1 personne

      On constate que sur 6 personnes consommant moins de 10 sucres, seule une personne n'a pas une glycémie diminuée (mais celle-ci est juste dans les normes puisqu'elle est égale à 4,2 mmol/l). En revanche, sur six personnes consommant 10 sucres ou plus, seule une personne a une glycémie diminuée (à seulement 4,1 mmol/l).

      En conclusion, la glycémie semble bien influencée par la consommation de sucre car les seuls cas où elle n'est pas vérifiée sont des cas limites. Le tableau 10 présente les résultats des taux de vitamines B1, B2 et B6 présentes dans le sang de ces 13 participants au jeûne.

      

Tableau 10 : Analyse des teneurs en vitamines B1, B2 et B6 dans le sang
Durée de la grève (jours)	Sexe	Consommation de sucre (en morceaux)	Taux de vitamines B1 (norme = 1,8-6,2 µg/ 100 ml)	Taux de vitamines B2 (norme = 3,8-24 µg/100 ml)	Taux de vitamines B6 (norme = 3-8 µg/100 ml)
6	H	10	1,4	5,8	3,5
6	F	4	1,4	2,4	1,2
6	H	8	1,7	13,9	4,8
7	H	40	1,1	13,1	3
8	H	2	1,5	9,5	0,9
8	H	2	1,6	11,7	2,9
12	H	10	1,4	6,5	2,3
14	H	0	1,9	21,2	2,9
16	H	12	1,1	11	2,2
19	F	30	1,2	8	1,4
20	H	12	1,2	8	23,4

      Les taux de vitamines B2 sont tous, à l'exception de l'un d'entre eux, dans la fourchette de la norme.

      Les taux de vitamines B6 sont très bas en général, 7 résultats étant inférieurs à la norme, 3 étant dans la fourchette basse de la norme et le dernier étant très élevé. Les taux de vitamines B2 et B6 ne semblent varier ni en fonction de la consommation de sucre ni en fonction de la durée du jeûne.

      En ce qui concerne les taux de vitamines B1, tous sauf un sont en dessous de la norme. Il est intéressant de noter que la seule personne ayant une teneur en vitamines B1 dans la norme est également la seule personne affirmant ne pas consommer de sucre. Ces résultats semblent indiquer une relation entre le taux de vitamines B1 et la quantité de sucre consommée par jour. Comme le taux de vitamines B1 peut également dépendre d'autres facteurs tels que la durée du jeûne, il est intéressant de comparer l'évolution de la teneur en vitamines B1 au long du jeûne en même temps que la consommation de sucre correspondante. La figure 12 montre que la variation du taux de vitamines B1 entre un jeûne de courte durée (une semaine) et un jeûne prolongé (plus de deux semaines) n'est pas régulière mais qu'elle semble plus en relation avec la consommation quotidienne de sucre. Ce qui est plus clair dans la figure 13 où le minimum de consommation de sucre correspond à un taux maximum de vitamines B1, et que les deux maximums de consommation de sucre correspondent à deux minimums de taux de vitamines B1. Rappelons que seuls 3 des 55 grévistes ont pris des vitamines pendant le jeûne, et que ce n'était pas le cas des personnes qui en ont accepté le dosage sanguin.

      

Figure 12 : Taux de vitamine B1 en fonction de la consommation de sucre et de la durée du jeûne

      

Figure 13 : Taux de vitamine B1 en fonction de la consommation de sucre et de la durée du jeûne

      Le tableau 11 met en relation l'inhibition de la cétogenèse par la consommation de 40 g de sucre par jour (cf. § Le jeûne et le sucre).

      Comme ce seuil correspond à l'absorption d'environ 10 morceaux de sucre et qu'il était demandé aux grévistes d'indiquer la quantité de morceaux de sucre qu'ils consommaient quotidiennement, le tableau classe les résultats de mesures en fonction de cette consommation. La cétogenèse est mesurée grâce à l'analyse de la teneur en corps cétoniques dans les urines, sur un échantillon de 13 personnes.

      

Tableau 11 : Consommation de sucre et présence de corps cétoniques dans les urines
	< ; 10 sucres5	10 sucres ou plus5
Présence de corps cétoniques	6 personnes	1 personne
Absence de corps cétoniques	1 personne	5 personnes

      La tendance indiquée par le tableau 11 suggère une inhibition de la synthèse des corps cétoniques dès que la consommation de sucre est supérieure ou égale à 10 morceaux. En effet, on constate que sur 7 personnes consommant moins de 10 sucres, seule une personne n'a pas de corps cétoniques dans les urines. En revanche, sur 6 personnes consommant 10 sucres ou plus, seule une personne (connue pour un diabète) a des corps cétoniques dans les urines.

      Le but du tableau 12 est de regarder dans quelle mesure la sensation de faim est influencée par la présence de corps cétoniques dans les urines, comme l'annonce la littérature (14, 19).

      

Tableau 12 : Sensation de faim et présence de corps cétoniques
	Sensation de faim	Absence de sensation de faim
Présence de corps cétoniques	1 personne	8 personnes
Absence de corps cétoniques	3 personnes	3 personnes

      Il semble y avoir une corrélation entre la présence de corps cétoniques et l'absence de sensation de faim. En revanche, en l'absence de corps cétoniques, cette analyse n'est pas probante, mais il faut tenir compte du fait que la méthode utilisée pour mesurer les corps cétoniques dans les urines présente des faux négatifs (cf. § Discussion).

3. Exploitation des résultats sur la période de réalimentation

      Onze participants à la grève de la faim (8 hommes et 3 femmes) ont pu être recontactés téléphoniquement une semaine après la fin du mouvement. Certains avaient terminé leur jeûne avant la fin officielle de la grève, d'autres n'ont pas pu être contactés tout de suite ; raison pour laquelle l'intervalle de temps entre la fin du jeûne et le moment où les participants ont été recontactés s'est échelonné entre 10 jours et un mois avec une moyenne de 15,4 jours. Tous ont été soumis aux mêmes questions posées à l'aide d'un interprète.

      Ces personnes avaient jeûné entre 4 à 19 jours (10,8 jours en moyenne).

1. La fréquence des symptômes présentés durant le jeûne

      La fréquence d'apparition des différents symptômes au cours du jeûne peut être comparée à celle trouvée dans l'étude de Kalk, sauf en ce qui concerne la sensation de soif et de faim, les nausées et les difficultés de concentration qui n'ont pas été relevées par Kalk et son équipe.

      Dans ce suivi, les participants étaient tous constipés quand leur jeûne durait deux semaines ou plus. Il est vrai que de façon générale, la constipation est mentionnée par la littérature comme l'un des symptômes liés à la poursuite d'un jeûne (14, 15) sans être pour autant le plus souvent cité. Par exemple, dans l'étude de Kalk, seuls 26% des participants présentaient cette plainte. La plus grande fréquence de ce symptôme dans le cas présent peut certainement s'expliquer par la consommation de thé noir par les participants.

      Les symptômes de fatigue (64% dans cette étude contre 61% dans celle de Kalk), d'insomnie (44% contre 42%) et la survenue de cauchemars (13% contre 10%), sont cités avec des fréquences identiques dans les deux études. En revanche, d'autres symptômes ont été moins fréquemment observés dans cette étude que dans celle de Kalk : 18% des personnes étaient tristes (contre 77% selon Kalk), 51% des personnes souffraient de vertiges (contre 69%), 47% de céphalées (contre 74%), 31% de maux de ventre (contre 71%) et seulement 5% de diarrhées (contre 13%).

      Il n'est pas très étonnant que les participants à cette grève de la faim aient présenté moins de tendance dépressive que dans l'étude menée en Afrique du Sud où les grévistes venaient de prison. Dans le cas présent, les participants bénéficiaient d'un important soutien moral : ils vivaient ensemble, avaient beaucoup d'activités organisées, étaient très soutenus par la communauté kurde et le parti travailliste kurde, le PKK.

      De même, il est possible que certains symptômes interprétés comme signes de faiblesse aient été sous-rapportés, ce d'autant plus que les entretiens n'ont pas été organisés en dehors des locaux où se tenait la grève et que les participants n'étaient jamais seuls avec les médecins. Par exemple, après deux semaines de jeûne, cinq personnes sur six (85%) avaient une hypotension orthostatique, ce qui est une proportion bien supérieure à celle mesurée sur les personnes au début de leur jeûne (7%), alors qu'elles affirmaient ressentir moins de vertiges que les personnes au début de leur jeûne, probablement dans le but d'être admirées par les autres pour leur résistance.

2. L'évolution des symptômes au cours du jeûne

      Les symptômes suivants deviennent plus fréquents au cours du jeûne : la constipation, les céphalées, l'insomnie, les sensations de faim et de tristesse. La littérature décrit bien une augmentation au cours du jeûne de tous ces symptômes, à l'exception de la sensation de faim qui devrait diminuer au cours de celui-ci. Il faut rappeler ici que la diminution de la sensation de faim est une conséquence de la présence des corps cétoniques dans le sang (cf. tableau 12) ; or, la majorité des urines des participants ne contenaient pas de corps cétoniques, ce qui peut s'expliquer par l'inhibition de la cétogenèse suite à leur consommation de sucre.

      Les symptômes suivants sont restés stables ou ont diminué au cours du jeûne : la fatigue, les vertiges, les difficultés de concentration, les maux de ventre, les nausées, les cauchemars et les diarrhées. La baisse des douleurs abdominales au cours du jeûne est conforme aux données de la littérature, ceux-ci étant principalement dus aux spasmes gastriques qui se produisent en début de jeûne. Par contre, l'observation de la diminution des autres symptômes (vertiges, difficultés de concentration, nausées) ne correspond pas aux données de la littérature. Il est possible que ces symptômes interprétés comme des signes de faiblesse aient été sous-rapportés à l'équipe médicale. Enfin, les cauchemars et les diarrhées sont peu fréquents et, vu la taille de l'échantillon, il n'est pas légitime de relier ces symptômes aux effets du jeûne.

      Il est intéressant de constater que des symptômes tels que la constipation sont présentés par beaucoup de grévistes, et ce de façon permanente. La fatigue est aussi, bien que dans une moindre mesure, présentée presque en permanence. Les autres symptômes se manifestent de façon plus épisodique.

3. Les mesures cliniques

      La différence moyenne entre les tensions artérielles systoliques debout et couché est de 2,7 mmHg au début du jeûne, et de 32 mmHg à la fin du jeûne. Ainsi, on observe un creusement de l'écart entre les tensions artérielles systoliques du début à la fin du jeûne. Ce résultat est concordant avec l'étude de Frommel qui a observé une hypotension orthostatique après 20 jours de jeûne (16). Il l'est aussi avec l'étude de Kalk, où les tensions artérielles ont été mesurées sur six personnes au moment de leur hospitalisation (soit à 16,5 jours de jeûne en moyenne) avec une différence entre les tensions systoliques debout et couché de 13 mmHg en moyenne.

      Le pouls moyen, toutes mesures confondues (personnes différentes ou non, début de jeûne ou jeûne avancé), est comparable entre cette étude et celle de Kalk (63 pulsations par minute contre 61) et est dans la partie inférieure de la norme, ce qui est rapporté également dans la littérature (3, 8, 14, 15). Nous notons une tendance à la baisse avec la durée du jeûne.

      La température axillaire moyenne est de 36,3°C avec des valeurs allant de 35,7 à 36,8°C alors que Kalk a observé une température moyenne orale de 36,3°C pour des températures variant entre 35 et 37°C. La température moyenne est donc légèrement plus élevée dans notre étude compte tenu que la température axillaire est en moyenne inférieure d'un demi-degré à la mesure orale. La diminution de la température au cours du jeûne est observée dans les deux cas, conformément à ce qui est rapporté dans la littérature (3, 8, 14).

      La perte quotidienne moyenne de poids est plus importante dans cette étude que ce qui est rapporté dans la littérature. En effet, elle est de 588 ± 428 g/jour, alors qu'elle est de 420 ± 150 g/jour dans l'étude menée par Kalk (22), et de 269 g/jour, après une semaine de jeûne, dans l'étude de Frommel (16). Ces différences peuvent être expliquées par les conditions propres à cette étude : personnes pesées habillées et à différents moments de la journée, utilisation d'une balance peu précise et arrondissement inférieur systématiquement effectué en cas de doute sur la lecture du poids. D'autre part, l'activité importante (danses, chants, nettoyage des locaux,...) des participants au jeûne peut aussi expliquer qu'ils aient dépensé plus d'énergie que les grévistes des autres études, et donc perdu plus rapidement du poids.

4. Les examens d'urine

      Il est intéressant de noter que la densité urinaire moyenne est inférieure à la norme : plus de la moitié des analyses effectuées révèlent des densités en dessous de celle-ci. Or, la densité urinaire dépend de la concentration d'urée et de sodium dans l'urine. Etant donné que la quantité de sodium excrété est importante tout au long du jeûne, notamment dans la première phase d'adaptation au jeûne (7, 14), la baisse de la densité urinaire est probablement due à la baisse de la concentration urinaire d'urée. Est-ce à cause de leur consommation de sucre que les grévistes auraient préservé leurs protéines et donc excrété moins d'urée, ou tout simplement étaient-ils bien hydratés ?

      Les études précédentes sur le jeûne ont toutes conclu à la présence de corps cétoniques dans les urines après que les participants aient jeûné depuis plusieurs jours (3, 14, 16). Pourtant, ce n'est pas le cas dans cette étude où les tests sont en majorité négatifs (62%).

      La première explication de cette différence est la possibilité de faux négatifs, parce que les mesures n'étaient pas faites immédiatement après les prélèvements, en général 1-2 heures après, ce qui pourrait laisser le temps aux corps cétoniques de se volatiliser. L'existence de faux négatifs est illustrée par le cas d'une personne qui a consulté le service médical d'urgence pendant la grève : aucun corps cétonique n'avait été détecté dans ses urines la veille de son hospitalisation, alors que les analyses faites le lendemain à l'hôpital en révélèrent un taux élevé (+++).

      La seconde explication est que l'absorption quotidienne d'une certaine quantité de sucre dans le thé est suffisante pour inhiber la production des corps cétoniques. La relation observée entre la consommation de sucre et la quantité de corps cétoniques dans les urines le laisse suggérer.

5. Les examens sanguins

      Les prises de sang ont été effectuées sur 13 participants à différents stades d'avancement du jeûne, entre 6 et 20 jours, avec une moyenne de 11 jours.

      De façon générale, la moyenne des résultats d'analyse sanguine est dans la norme, mais il y a des cas de personnes dont les résultats d'analyse de sang ne sont pas dans la fourchette de la norme.

      Bien que la moyenne des glycémies soit dans la norme, il est remarquable d'observer que les personnes (7 sur 13) ayant une glycémie diminuée sont celles qui consommaient le moins de sucre. Cette observation complète ce que décrit Greenberg (11), qui note que la glycémie augmente en cas de consommation de sucre. Dans l'étude de Frommel où les participants ne consommaient pas de sucre la glycémie moyenne était plus basse que dans le cas présent, elle était de 4,1 ± 0,9 mmol/l (16).

      Les taux de potassium sont comparables à ceux observés par Kalk (22). Frommel (16) cite cependant un cas de kaliémie inférieure d'environ 30% (2,8 mmol/l après 38 jours de jeûne). En principe, la kaliémie est effectivement supposée baisser au cours d'un jeûne, car elle est liée à la masse musculaire (15). Cette réduction du taux de kaliémie n'a été observée ni dans le cas présent, ni dans l'étude de Kalk : elle ne semble donc apparaître, a priori, que pour des jeûnes prolongés, d'une durée supérieure à 30 jours.

      Les teneurs en sodium sont plus élevées que celles mesurées dans l'étude de Kalk, où 30% des grévistes avaient une hyponatrémie. Pour comprendre l'origine de cet écart, il est important de préciser que beaucoup des participants à la grève suivaient les conseils formulés par l'équipe médicale en consommant régulièrement du sel.

      La concentration moyenne d'urée dans le sang est dans la fourchette de la norme, dans la partie inférieure, avec une valeur de 3,7 ± 1,3 mmol/l. Dans l'étude menée par Kalk, la concentration d'urée est plus élevée, à 5,9 ± 1,8 mmol/l. Dans cette même étude il est précisé que la synthèse d'urée diminue au cours du jeûne, et que la concentration d'urée dans le sang est plutôt basse chez une personne normalement hydratée, ce qui n'était pas le cas de leur collectif mais du notre. De nouveau, la consommation de sucre par les grévistes a peut-être permis la préservation des protéines et par là-même de diminuer l'urémie.

      Les concentrations sanguines moyennes de créatinine sont conformes à la norme ; trois personnes sur treize avaient des valeurs légèrement augmentées mais elles ne présentaient par ailleurs aucune anomalie clinique. Dans le cas de l'étude menée par Kalk, le taux moyen de créatinine était augmenté, 40% des participants ayant une valeur supérieure à la norme.

      Les concentrations sanguines de protéines et d'urate sont dans la partie supérieure de la norme. Sabatini (15) décrit au contraire des taux diminués de protéine dans le jeûne avancé, mais ces conclusions ne sont pas applicables à cette étude où la durée du jeûne n'a pas excédé 26 jours. En revanche, Van Geuns (14) décrit bien une augmentation de la concentration d'urate dans le sang qui peut être à l'origine d'une crise de goutte au cours du jeûne.

      Les résultats des tests thyroïdiens pratiqués sur les 4 personnes qui jeûnaient entre 14 et 20 jours (en moyenne 18 jours) sont tous dans les valeurs normales, quoique dans la partie inférieure de la fourchette.

      Compte tenu de la consommation de sucre des participants et du risque d'encéphalopathie de Wernicke, les taux de vitamines B1 ont été mesurés. Les taux de vitamines B1 dans le sang sont tous diminués, sauf l'un d'entre eux qui est dans la norme, quoique dans la limite inférieure de celle-ci. Ceci peut s'expliquer par le fait que les réserves initiales en vitamines B1 des participants étaient déjà diminuées (ce qui est possible compte tenu de la précarité de la situation économique d'une partie des ressortissants kurdes), que le jeûne en lui-même entraîne une consommation plus importante de ces vitamines, et, enfin, que la diminution de vitamines B1 est liée à la consommation de sucre pendant le jeûne. Cette dernière hypothèse est mise en avant par les graphiques qui montrent que la diminution du taux de vitamines B1 apparaît davantage liée à l'augmentation de la consommation de sucre qu'à la durée du jeûne.

      En revanche, les taux de vitamines B2 sont tous dans la fourchette de la norme, sauf l'un d'entre eux. Ils ne semblent pas varier avec la durée du jeûne, ni avec la consommation de sucre.

      Les taux de vitamines B6 sont bas, sept résultats étant inférieurs à la norme, l'un étant très élevé et les trois autres étant dans la fourchette basse de la norme. Ils ne semblent pas varier avec la consommation de sucre, ni avec la durée du jeûne.

6. La période de réalimentation

      Les personnes recontactées après leur jeûne étaient au nombre de onze, représentatives de la population qui a fait la grève de la faim du point de vue de la répartition hommes-femmes (71% d'hommes et 29% de femmes pendant le jeûne, 72% et 28% après celui-ci) et de la durée du jeûne : leur durée moyenne de jeûne était de 10,8 jours, alors que celle de toute la population était de 10,3 jours.

      La première constatation que l'on puisse faire est qu'il est difficile de se remettre d'une grève de la faim : toutes les personnes interrogées se sentaient fatiguées après le jeûne, l'une seulement pendant 2-3 jours, alors que les autres ressentaient encore la fatigue lors du suivi téléphonique qui a eu lieu en moyenne après 15,4 jours de réalimentation.

      La majorité des personnes interrogées n'a retrouvé l'appétit qu'après une semaine. Elles ont ressenti des douleurs abdominales qui ont duré entre une et trois semaines, alors que la moitié d'entre elles n'en avait pas eu durant la grève, et ont eu des diarrhées pendant une semaine. De plus, huit personnes sur dix ont trouvé difficile de se retrouver chez elles principalement à cause du sentiment de solitude après avoir vécu en communauté. Il est intéressant de remarquer que la reprise pondérale n'est pas constante : il y a autant de personnes qui ont pris du poids que de personnes qui en ont perdu. Le suivi d'une personne après un mois a permis de remarquer que même si la reprise pondérale est satisfaisante les premières semaines, la personne qui a jeûné ne retrouve pas rapidement son poids habituel.

      En règle générale, les conseils de réalimentation ont bien été suivis, ce qui n'a néanmoins pas empêché les personnes de souffrir de diarrhées. Relevons que ces conseils étaient le régime proposé par Sabatini, controversé car contenant du lait. Nous proposons en annexe un autre régime de réalimentation que nous conseillons car il pourrait être mieux toléré. Il est intéressant de remarquer que la personne qui a commencé sa réalimentation par des hamburgers a souffert de maux de ventre et de diarrhées, ce qui l'a conduit à reprendre d'elle-même le régime de réalimentation et même de retarder la prise de nourriture solide. Ce sont les personnes qui ont jeûné le plus longtemps qui ont eu le plus de difficultés à reprendre une nourriture solide.

      Toutes ces constatations mettent en évidence que la période de réalimentation est une période difficile, tant en ce qui concerne les symptômes ressentis (fatigue, douleurs abdominales, diarrhées) que les difficultés psychologiques dues au sentiment de solitude. En effet, après la fierté d'accomplir un acte difficile, après plusieurs semaines de vie en communauté, chaque participant est retourné chez lui retrouver les difficultés du quotidien, seul face aux symptômes qui suivent un jeûne prolongé.

      Le plus souvent, le soutien médical s'arrête à la fin du jeûne. Pourtant, grâce à ce suivi, on remarque que l'aide médicale est très importante pendant la période de réalimentation, souvent considérée à tort par les gréviste et par l'équipe médicale comme une période beaucoup plus facile que le jeûne et qui ne nécessite pas de soutien particulier. Vu les nombreuses plaintes liées au sentiment de solitude pendant cette période, il semble important que l'équipe médicale propose en plus du régime de réalimentation une information sur cette difficulté. Elle pourrait par exemple encourager les grévistes à garder contact entre eux après le mouvement de grève pour pouvoir continuer à se soutenir.

1. Evaluation du groupe

      Il est important de savoir très rapidement combien de personnes sont impliquées dans le mouvement de grève afin d'organiser le suivi médical. Celui-ci dépendra du nombre de participants au jeûne, et sera moins lourd si le groupe est organisé, s'il a un porte-parole et un leader qui ait l'autorité de réunir les participants pour une visite médicale. Le médecin évaluera aussi si les participants agissent de leur plein gré ou s'ils suivent des consignes d'un comité ou d'une personne particulière.

2. Identification des personnes à risque

      Certaines affections chroniques peuvent s'aggraver lors d'un jeûne et provoquer des complications relativement rapidement ; il s'agit de l'insuffisance cardiaque, des maladies cardio-vasculaires, des maladies rénales, du diabète, de l'épilepsie, des hémorragies gastriques ou gastro-intestinales, de l'ulcère gastrique ou duodénal, de l'insuffisance hépatique, des maladies infectieuses, et de toute maladie nécessitant la prise régulière de médicaments. De plus, les enfants et les femmes enceintes ne devraient pas jeûner. Ces personnes devraient être informées des risques encourus par une grève de la faim et encouragées à ne pas poursuivre le jeûne.

3. Durée de la grève

      Au début personne ne sait combien de temps va durer le mouvement de grève et mieux vaut s'organiser comme s'il devait se prolonger. Si certains participants ont déjà effectué une grève de la faim, il est utile de savoir comment elle s'est passée et combien de temps elle a duré, ce qui peut permettre de juger de la détermination des participants. De toute façon, quelle que soit la durée estimée de la grève de la faim, une évaluation initiale et une information des participants est nécessaire.

1. Etablissement d'une liste de tous les participants

      Cette liste est nécessaire dans tous les cas de suivi d'une population nombreuse afin que le médecin puisse avoir une vision d'ensemble du nombre de grévistes, et des mouvements de ceux-ci. Elle pourra être faite sur une seule feuille pour tous les participants. Elle devra comporter au moins pour chaque participant les noms, prénoms, ou numéros correspondants (si les participants ne veulent pas que leurs noms soient notés sur les fiches de suivi médical), date de naissance, ainsi que la date de début et de la fin du jeûne, les dates du passage du médecin afin de mettre une croix les jours où le participant a été examiné. La liste utilisée lors de ce suivi se trouve en annexe.

2. Choix du responsable de la liste

      Si possible, il faut s'assurer du concours des grévistes et désigner parmi ceux-ci un responsable qui connaisse bien les participants et qui soit convaincu à la fois de l'utilité d'un suivi médical et de celle d'avoir une liste. Il faudrait aussi qu'il ait assez d'autorité pour exiger que toute personne qui commence ou finisse son jeûne vienne le lui faire savoir.

3. Etablissement d'une fiche de suivi médical

      Le médecin a intérêt à utiliser une grille de suivi médical pour chacun des participants. La fiche médicale devra comporter en lignes chacune des questions posées aux grévistes sur leurs symptômes ainsi que chacun des paramètres physiques à suivre (cf. infra), une division de la feuille en colonnes permettant de suivre l'évolution du participant au cours du jeûne. Les feuilles de suivi utilisées pour cette étude sont présentées en annexe. Rappelons qu'il est important de mesurer le poids au moment de l'arrivée de la personne (par exemple sur une balance laissée sur le lieu de la grève) car ensuite il est difficile de se fier au poids initial rapporté par les participants qui est surestimé dans certains cas et sous-estimé dans d'autres.

4. Organisation de la prise en charge et paramètres à suivre

      Il est important que le médecin se mette à la disposition des grévistes tous les jours, si possible à la même heure.

      Il n'est pas envisageable de faire les mesures du poids, de la tension artérielle et du pouls quotidiennement si les participants sont très nombreux. En règle générale, il suffit de faire ces mesures tous les 2-3 jours en sachant que le médecin est présent sur place tous les jours et qu'il est disponible en cas de demande spontanée d'un participant. Un examen physique plus approfondi ne sera fait que si le gréviste présente des symptômes qui le justifient.

      Le suivi devra aussi comporter des questions relatives aux symptômes susceptibles d'apparaître au cours du jeûne : constipation, vertiges, céphalées, douleurs abdominales, fatigue, difficultés de concentration, tristesse et insomnie. Il faudrait aussi demander aux grévistes s'ils ont soif, et s'ils boivent suffisamment. Il serait intéressant d'ajouter encore une question relative à la dysurie, question posée dans l'étude de Kalk et qui est importante puisque deux infections urinaires ont été mises en évidence lors de ce suivi.

      Si le jeûne se prolonge, des examens de laboratoire pourront être pratiqués si le gréviste les accepte. Certains auteurs cités par la Johannes Wier Foundation for health and human rights (8) proposent de les effectuer une fois par semaine. Ils devront comporter les concentrations sanguines de glucose, sodium, potassium et créatinine, de même que la densité urinaire et la concentration urinaire des corps cétoniques. Un dosage de la thiamine serait très utile aussi. Bien entendu des analyses supplémentaires seront faites selon l'état de santé du gréviste.

5. Indications à l'hospitalisation

      Si pendant les deux premières semaines les risques de complication restent faibles chez les grévistes sans facteur de risque particulier et s'hydratant correctement (l'évolution d'une grève de la faim est décrite p. 17 de ce travail), déjà dès la troisième ou quatrième semaine peuvent apparaître les signes motivant une hospitalisation. Tout d'abord, il est important de s'assurer que le gréviste accepte d'être hospitalisé si le médecin le juge nécessaire. Chacun des paramètres suivants est une indication à l'hospitalisation selon la Johannes Wier Foundation for health and human rights (8) :

• perte de poids de plus de 10% du poids original
• troubles de la conscience
• signes d'insuffisance cardiaque ou rénale (dyspnée, oedèmes)
• signes de déshydratation sévère (une hypotension orthostatique avec une différence entre les tensions systoliques de plus de 25 mmHg)
• hypothermie sévère (température inférieure à 35°C)
• bradycardie sévère (pouls inférieur à 35 pulsations par minute ou irrégulier).

1. Moyens utilisés pour donner les informations

      Il n'est pas efficace de donner des informations et des conseils une seule fois et à tout le monde en même temps.

      En revanche, il est beaucoup plus utile de donner des feuilles d'information à chacun des participants à la grève. Celles qui ont été utilisées au cours de ce suivi sont mises en annexe pour donner un exemple de tels supports d'information. Il est très important de faire traduire rapidement ces feuilles dans la langue maternelle des grévistes. Le fait d'avoir un support écrit ne doit pas dispenser le médecin de donner également ses conseils oralement et individuellement, et ce d'autant plus si la population suivie comprend des personnes analphabètes. De même, il ne faut pas hésiter à répéter souvent les mêmes informations afin qu'elles puissent être bien comprises et intégrées par les participants.

2. Informations à donner dès les premiers jours

      Les grévistes doivent être prévenus dès que possible des risques physiques et psychiques liés à la poursuite du jeûne, au plus tard trois jours après le début d'une grève de la faim. De même, différents conseils doivent rapidement leur être donnés pour que leur jeûne s'effectue dans les meilleures conditions. L'information portera sur l'importance de boire suffisamment (2-3 litres/ jour), l'adjonction d'un peu de sel à l'eau de boisson, la prise de vitamines B1 et la limitation de consommation de sucre (car il accélère la baisse de la thiamine et donc augmente le risque d'encéphalopathie de Wernicke, cf. p.18), les symptômes fréquemment présentés au début du jeûne et comment les minimiser (cf. feuilles d'information en annexe).

3. Préparation à la phase de réalimentation

      Il faut aussi rapidement donner aux grévistes des informations sur la période qui suivra la fin du jeûne car la reprise de l'alimentation s'accompagne de troubles qui sont souvent méconnus ou sous-estimés par les grévistes. Ce suivi de onze participants après la grève a ainsi mis en évidence une fatigue prolongée chez toutes les personnes suivies, de fréquents symptômes de dépression souvent liés au sentiment de solitude, des diarrhées et des douleurs abdominales, une reprise de poids retardée chez les deux tiers des personnes suivies. Ainsi, le médecin devrait avertir les grévistes dès les premiers jours des difficultés qu'ils risquent de rencontrer durant la période de réalimentation, et il devrait les encourager à garder contact entre eux après la grève afin de se soutenir mutuellement. Le contact avec le médecin pourrait également être maintenu. Il faudrait proposer par écrit, et ce dès le début du suivi, un régime de réalimentation (cf. annexe).