A- Généralités

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B- Traitements

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C- Etude genevoise

      Commençons par décrire l'attitude adoptée à L'Hôpital des Enfants de Genève, dans différentes situations cliniques:

      En cas de testicule oscillant : surveillance clinique.

      En cas de testicule oscillant douteux (cryptorchidie vraie ?) : traitement hormonal.

      En cas de testicule inguinal difficilement abaissable: stimulation par hCG +/- orchidopexie

      L'indication à l'administration de hCG est un testicule palpé à l'orifice externe du canal inguinal, qui ne peut pas être abaissé dans le scrotum. Nous pratiquons 4 injections de 5000 U/m2 sur 2 semaines et observons une descente testiculaire dans 40 à 50% des cas.

      En cas de testicule ectopique : orchidopexie

      En cas de testicule unilatéral non palpé : laparoscopie diagnostique et thérapeutique.

      En cas de testicules bilatéraux non palpé : caryotype et dosage de la testostérone.

      

      Technique chirurgicale :

      Description du protocole opératoire de l'opération selon Stephen-Fowler en 2 temps, par laparoscopie, effectué à Genève :

      1^er Temps opératoire : (cf fig. 6)

      Anesthésie générale. Décubitus dorsal. Incision sous-ombilicale arciforme avec fabrication d'une mini laparotomie pour entrer un trocart de 5 mm (ou 10). Introduction d'une optique de 5mm (ou 10) pour révision de la cavité péritonéale inférieure. Mise en évidence des canaux déférents et de leur trajet, des vaissaux spermatiques, du gubernaculum testis, des testicules ainsi que leur aspect et position (visualisation qui peut être facilitée par la position de Trendelenburg), de l'épididyme et de l'ouverture ou non des processus péritonéo-vaginaux : si il y a une anorchie, l'intervention est terminée. S'il y a une atrophie testiculaire et que celui-ci est jugé non viable, une orchidectomie est effectuée. Si le testicule est très bas situé et abaissable dans le scrotum, une orchidopexie par voie inguinale est effectuée. Dans le cas d'un testicule intra-abdominal haut situé avec des vaisseaux trop courts pour permettre l'abaissement dans le scrotum, une opération selon Stephen-Fowler est alors pratiquée.

      Mise en place de deux trocarts de 5 dans les FID et FIG. Dissection du péritoine postérieur, libération des vaisseaux spermatiques qui sont clipés proximalement et distalement avec section entre deux. Dissection d'une languette de péritoine de façon à amener le testicule sans aucune tension au niveau de l'anneau inguinal profond.(cf fig.5)

      

Fig. 5: Dissection d'une languette de péritoine⁹²

      Vérification de l'aspect du testicule par rapport au status pré-section des vaisseaux spermatiques. Fixation du testicule à l'abouchement du canal inguinal par un point simple de vicryl noué à l'intérieur de l'abdomen (facultatif). Contrôle de l'hémostase, lavage à minima. Retrait des trocarts sous contrôle visuel. Confection d'une bourse aponévrotique au niveau de l'ombilic, fermeture des orifices, points simples résorbables ou surjet intradermique à la peau.

      

Fig. 6.1 : 1er temps par laparoscopie - Mise en évidence du cordon et du testicule

      

Fig. 6.2 : 1er temps par laparoscopie - Vx trop courts pour l'abaissement

      

Fig. 6.3 : 1er temps par laparoscopie - Pas de hernie associée

      

Fig. 6.4 : 1er temps par laparoscopie - Mise en place des clips

      

Fig. 6.5 : 1er temps par laparoscopie - Section entre les clips

      

Fig. 6.6 : 1er temps par laparoscopie - Testicule amené à l'anneau inguinal interne

      

Fig. 6.7 : 1er temps par laparoscopie - Vérification de l'aspect du testicule

      2^ème temps opératoire : (Environ 3 à 6 mois plus tard)

      Anesthésie générale. Enfant en décubitus dorsal. Reprise de l'ancienne cicatrice sous-ombilicale pour placer l'optique. Mise en place de 2 trocars de 5 dans les FID et FIG (ou flancs). Mise en évidence du testicule, de son aspect et de sa vascularisation. Dissection d'un large lambeau péritonéal autour du déférent, de façon à garder un maximum de vascularisation. Mobilisation et libération complète du testicule de ses attaches péritonéales. Préparation également de l'épididyme et de sa vascularisation, en décollant leurs adhérences avec l'artère iliaque.

      Deux abords sont possibles pour l'abaissement testiculaire :

• Abord laproscopique : Poursuite de l'autonomisation du testicule en incisant le péritoine autour du déférent, en laissant une bandelette d'environ 2 cm de péritoine sur le déférent. Mobilisation du testicule. Introduction d'un palpateur dans le canal péritonéo-vaginal lorsqu'il existe, afin de tester sa perméabilité jusqu'au scrotum. Incision du scrotum sur le palpateur en n'incisant que la peau et confection d'une logette entre la peau et le Dartos. Incison du Dartos jusqu'au palpateur recouvert de péritoine du canal péritonéo-vaginal. Le péritoine est chargé sur un fil pour garder un repère puis il est ouvert afin d'accoucher le palpateur à travers l'orifice. Un fil est alors attaché sur le palpateur pour maintenir un guide dans le canal. Le palpateur est repoussé par une pince introduite de bas en haut dans le canal péritonéo-vaginal jusqu'à l'orifice inguinal profond. Le testicule est alors saisi par cette pince et engagé dans le canal jusque dans le scrotum. Fixation du testicule au Dartos par des points de Vicryl et mis en place dans sa logette.
• Abord inguinal : Incision cutanée. Dissection des tissus sous-cutanés. Incision de l'aponévrose du muscle oblique externe. Repérage de l'orifice inguinal externe. Mise en évidence du gubernaculum testis. Passage du testicule dans le canal inguinal, en le prenant depuis l'extérieur par une pince de Kelly, sous contrôle laparoscopique. Fabrication du néo-trajet du testicule, incision scrotale, fabrication d'une logette entre le Dartos et la peau. Abaissement du testicule jusque dans le scrotum, qui doit se faire sans tension. Les critères permettant de juger de la possibilité d'amener le testicule dans le scrotum sans tension après orchiolyse sont de pouvoir amener le testicule au niveau de l'anneau inguinal interne contro-latéral ou bien que celui-ci soit localisé à 2,5 cm au-dessus de l'anneau inguinal interne ipsilatéral. Intégration du testicule dans sa logette et fixation par des points de PDS 5-0 (ou vicryl 4-0). Fermeture du sac péritonéal de façon à éviter une hernie secondaire. Fermeture de la paroi abdominale, fermeture scrotale par des points séparés de vicryl rapide et surjet intradermique à la peau au niveau inguinal. Retrait des trocars sous contrôle visuel et fermeture des orifice de la laparoscopie.

      Suivi post-opératoire :

      Il est non systématisé, il consiste de toute façon à un contrôle clinique à quelques mois post-opératoires et certains pratiquent un US Doppler à 3-4 mois et un US testiculaire à 6 mois.

      Description de la série genevoise :

      Matériel et méthode :

      Nous avons procédé à une étude rétrospective comprenant 36 patients ayant bénéficié d'une laparoscopie pour testicule non palpable entre 1993 et 1999. 11 présentaient une anorchie, 7 une atrophie testiculaire motivant une orchidectomie, 9 une cryptorchidie opérée par orchidopexie standard et 9 patients (10 testicules) ont été opérés selon la technique de Stephen-Fowler (cf tableau 3).

      

Tabl. 3 : Grille de collecte des 9 patients opérés selon la technique de Stephen-Fowler
	Date de naissance	Côté atteint	Volume testiculaire	Anomalies associées	1er temps opératoire	2ème temps opératoire	Suivi post-opératoire
1	01.09.95	Bilat.	?	Retard psycho-moteur, épilepsie, kyste sacro-coccygien	22.09.1998 : (3 ans) laparoscopie standard TS : 2 J	10.02.00 : (4 ans) abord inguinal TS :2 J	13.03.00 : CC :T, P sp ddc 17.5.00 : US testis : G=16X5mm D=19X6mm
2	13.04.91	D	?	Hypospadias pénien HIG Hydrocèle G	06.08.98 : (7 ans) standard TS : 2 J	08.10.98 : (7 ans) laparosc. Reprise hypospade TS :12 J	18.01.99 : CC : T, P sp 30.04.01 : CC : T, P sp
3	25.05.96	G	normal	-	20.02.98: (1 an ¾) standard TS: 1 J	24.06.98 : (2 ans) abord inguinal TS : 3 J	23.10.98 : CC +US : petit et mou 4X8X11mm 28.03.00 : atrophie
4	25.11.96	G	?	-	18.08.98 : (2 ans ½) standard TS : 1J	02.03.99: (3 ans) abord inguinal TS: 1 J	01.10.99 et 28.02.01 : CC : testis haut et petit  0,5X0,5 cm et 0,8X0,6 cm
5	26.12.96	G	normal	HID	21.04.98: (1 an ½) standard TS 1 J	13.10.98: (1 an ¾) abord inguinal TS: 1 J	12.11.98: CC: testis haut, à l'anneau ext. petit
6	23.09.95	D	?	-	28.04.99 : (3 ans ½) standard TS : 1 J	29.09.99: (4 ans) abord inguinal TS: 3 J	08.10.99 : CC : T, C sp 03.11.00 : CC : T, C, P sp
7	11.12.95	G	?	-	21.05.97 : (18 mois) standard TS : 2J	15.10.97: Dvpt réseau vasculaire proximal!! ST.F I itératif 14.01.98 : laparoscopie TS : 2 et 3 J	09.03.98 : CC : taille diminuée
8	02.06.91	G	?	-	22.10.97 : (6 ans) standard TS : 1 J	25.03.98 : (6 ans 1/2) laparoscopie TS : 2 J	30.03.98 et 23.06.98 : testis de T, P et C sp
9	13.09.93	G	?	-	07.11.96 : (3 ans) St.-F en 1 temps TS : 2 J	-	Cô à 6 mois : Atrophie testiculaire complète
TS: Temps de séjour CC : Contrôle clinique, T : Taille, P : Position, C : Consistance HIG : Hernie inguinale gauche, HID : Hernie inguinale droite

      Concernant les 9 patients opérés selon la technique de Stephen-Fowler, l'âge moyen est de 5,1 an (âge compris entre 3 et 9 ans). Le côté gauche est atteint dans 6 cas, le droit dans 2 cas et un patient présente une bilatéralité. L'anamnèse familiale n'est pas signalée. Le volume testiculaire en per-opératoire est le plus souvent ignoré, ce qui est dommage, car en effet, si le testicule intra-abdominal est déjà petit en pré-opératoire, alors, il est normal de le retrouver petit au contrôle post-opératoire. Deux patients présentent des anomalies associées telles que hypospadias et hydrocèle, hernie inguinale et un patient souffre de retard psycho-moteur, d'épilepsie et d'un kyste sacro-coccygien. 8 opérations ont été faites en 2 temps et 1 en un temps. Le 1^er temps a toujours été effectué par laparoscopie et le 2^ème temps a été effectué entièrement par laparoscopie chez 2 patients alors qu'un abord inguinal a été pratiqué pour l'abaissement chez 6 patients. A noter chez un patient (n°7), lors du 2^ème temps opératoire, la surprise de découvrir le testicule doté d'un riche réseau vasculaire proximal, comme si rien n'avait été fait au 1^er temps opératoire. Il est possible qu'un fragment de pédicule ait été laissé en place lors du 1^er temps, ou que le patient ait rétabli, de manière spontanée, une néo-vascularisation. En raison du circuit déférentiel qui devait alors être très précaire, il a été décidé de pratiquer une 2^ème tentative de Stephen-Fowler I, avec un bon résultat.

      Le temps moyen de séjour hospitalier est de 1,4 jours pour le 1^er temps opératoire et de 2,5 jours pour le 2^ème temps opératoire. Aucune complication post-opératoire n'a été rapportée.

      Résultats :

      Les critères d'évaluation du taux de succès ont été basés sur la taille, la consistance et la position intra-scrotale du testicule. Certains opérateurs pratiquent également un US-Doppler testiculaire afin de mesurer la taille et le flux sanguin.

      Notre suivi s'étend de 1 mois à 1 an post-opératoire et le taux de succès est de 50%. 5 testicules sont de taille et de consistance normales et intra-scrotaux entre 1 et 3 mois post-opératoire. 3 testicules sont de petite taille et haut situés dans le scrotum entre 1 et 6 mois post-opératoire et 2 testicules présentent une atrophie complète entre 4 et 6 mois post-opératoire.

      Signalons encore que le seul enfant opéré en un seul temps a présenté ensuite une atrophie testiculaire complète.

      Il est intéressant de relever que seulement 3 patients sur les 9 ont été opérés dans la tranche d'âge idéal de 1 à 2 ans, sans pour autant entraver à la survie testiculaire post-opératoire. Rappelons que l'âge de l'intervention est surtout important pour préserver les spermatogonies et prévenir le risque de transformation maligne.

D- Discussion

      Si l'on se fiait au taux de succès rapporté dans cette série, la technique de Stephen-Fowler devrait certainement être abandonnée. Mais nous allons voir que les taux de succès décrits dans la littérature sont tout de même un peu plus rassurants... En effet, plusieurs critiques sont à relever concernant la série genevoise : d'une part, le groupe de patients (9) ou de testicules (10) est bien trop faible pour pouvoir tirer des conclusions sur l'efficacité d'une intervention chirurgicale. D'autre part, le suivi post-opératoire est trop court, il serait intéressant de voir ce qu'il advient des testicules à 2 ans post-opératoires et même ce qu'il en est de la fonction testiculaire à l'adolescence par exemple. Enfin, notre étude souffre du fait qu'elle contient tous les inconvénients d'une étude rétrospective avec trop souvent des dossiers incomplets (localisation et volume testiculaire per-opératoire non spécifié, ce qui joue un rôle important dans l'évaluation de la réussite de l'opération, suivi post-opératoire non systématisé et taille du testicule lors des contrôles post-opératoires non indiquée). Qu'en est-il des complications post- opératoires ? La seule signalée est le développement d'une collatéralisation locale après section du pédicule, conduisant à un échec.

      Devant un patient présentant un testicule non palpable, le médecin se trouve face à un dilemme diagnostic et thérapeutique. En effet, il existe une grande diversité dans l'approche diagnostique et thérapeutique des testicules non palpables. Le traitement des testicules cryptorchides haut reste un problème difficile et un défi en chirurgie pédiatrique. Une incertitude persiste concernant les orchidopexies, probablement en raison du fait qu'il manque une uniformité dans la classification de la position du testicule en pré-opératoire ^79 , 80 . En effet, la localisation (intra-abdominale, à l'anneau inguinal interne, canaliculaire et distalement par rapport à l'anneau inguinal externe) est rarement rapportée.

      Diverses techniques opératoires sont possibles et les résultats diffèrent beaucoup d'une étude à l'autre.

      Concernant la technique selon Stephen-Fowler, son « histoire naturelle » remonte au début du 20^ème siècle et elle a beaucoup évolué. Elle a été décrite pour la première fois par Bevan en 1903 et dès lors, plusieurs auteurs y ont apportés des modifications :

• 1903 : Première description par Bevan ⁸¹ 
• 1957 : Popularisation du concept de ligature des vaisseaux spermatiques par Fowler et Stephen⁶⁹
• 1984 : Variation de la technique effectuée en 2 temps opératoires par Ransley⁷⁰
• 1991 : Introduction de la laparoscopie pour le 1^er temps opératoire par Bloom ⁸² 
• 1992 : Introduction de la laparoscopie pour le 2^ème temps opératoire par Jordan ⁸³ 

      La laparoscopie en urologie pédiatrique a été évoquée une première fois dans les années '70 ⁸⁴ . Cette méthode a été introduite en 1976 par Cortesi ⁸⁵ . Concernant les testicules impalpables, la laparoscopie avait initialement un but diagnostic. C'est seulement récemment qu'elle a pris de l'importance dans un but interventionnel avec la procédure de Stephen-Fowler ⁸⁶ .

      La laparoscopie offre divers avantages : elle est moins invasive, la morbidité et les douleurs post-opératoires sont moindres, elle diminue le risque d'adhérences post-opératoires (ce qui représente un avantage pour le 2^ème temps opératoire lorsque le 1^er temps a été effectué par laparoscopie), la reprise du transit en post-opératoire est plus rapide, le temps hospitalier est plus court et l'arrêt des activités physiques est raccourci ⁸⁷ . Enfin, l'aspect cosmétique, important en pédiatrie, est amélioré. De plus, le laparoscope permet une dissection précise et minutieuse des structures et permet ainsi de préserver l'anatomie du canal inguinal. La laparoscopie permet également une approche diagnostique et thérapeutique ⁸⁸  dans le même temps opératoire : comme moyen diagnostic, la laparoscopie a une sensibilité supérieure à 95% ⁸⁹  et, une fois le diagnostic posé, elle aide à planifier l'approche thérapeutique dans 66% des cas de testicules non palpables grâce à la localisation du testicule, à l'anatomie des vaisseaux et du canal déférent ⁹⁰ . En effet, après l'orchiolyse, le cordon doit être suffisamment long pour permettre l'abaissement dans le scrotum. Si tel est le cas, une orchidopexie standard sera réalisée. Si au contraire la longueur n'est pas suffisante, une opération selon Stephen-Fowler (ou autre) sera réalisée. D'un point de vue technique, la mobilisation et la création du pédicule péritonéal est plus facile avec le laparoscope, en utilisant une pince bipolaire. Pour terminer et d'un point de vue purement technologique, la laparoscopie permet la réalisation d'images facilitant la documentation.

      Pour toutes ces raisons, la laparoscopie constitue une approche de choix⁵⁶.

      Certains utilisent également la laparoscopie pour les 2 temps opératoires⁸⁷. Dans ce cas, elle offre les avantages suivants: en raison de la position des trocars (cf. fig.7), le canal inguinal est moins abîmé, car il n'est pas nécessaire de reconstruire le canal qui est ouvert dans une laparotomie . De plus, le chirurgien a la possibilité d'explorer le côté contro-latéral et de pratiquer une cure de hernie inguinale associée ⁹¹ . Le laparoscope offre une excellente vue du petit bassin par l'abord péri-ombilical. Ceci permet une dissection précise et détaillée du pédicule péritonéal autour du canal déférent afin de préserver la circulation collatérale. De plus, la laparoscopie diminue le risque d'iléus post-opératoire par rapport à l'approche ouverte qui requiert une mobilisation des intestins afin de s'exposer correctement ⁹² .

      

Fig. 7 : Position des trocars : 10mm en transombilical, 5mm en fosses iliaques gauche et droite et scrotum⁸⁷

      Toutefois, la laparoscopie possède aussi certains désavantages : elle coûte cher et la durée opératoire est plus longue. Certains auteurs ⁹³  la déconseillent en tant qu'outil diagnostic pré-opératoire en raison du taux de faux négatifs, même si celui-ci est faible⁸⁹. Ils préfèrent recourir à une laparotomie diagnostique. Ils relèvent également le risque propre à la laparoscopie qui est celui causé par le CO2 insufflé et les lésions iatrogènes méconnues.

      Concernant, la laparotomie, elle n'offre guère d'avantages par rapport à la laparoscopie dans le traitement des cryptorchidies. Par contre, elle a comme désavantage non négligeable, une incision qui est souvent trop basse par rapport aux clips placés lors du 1^er temps opératoire avec un risque de sectionner les vaisseaux collatéraux et déférentiels ^{94 ,  95} .

      Concernant la procédure opératoire, le choix de la technique se fait le plus souvent en fonction des découvertes laparoscopiques. Ainsi, l'opération selon Stephen-Fowler se pratique lorsque les vaisseaux son trop courts pour être abaissé dans le scrotum. Plusieurs critères sont utilisés pour évaluer la longueur des vaisseaux. La situation sera suffisante pour une orchidopexie standard si, après dissection du péritoine, le testicule peut joindre l'anneau inguinal interne controlatéral ou si le testicule est situé à moins de 2,5 cm au-dessus de l'anneau inguinal interne. Si ces conditions ne sont pas remplies, une procédure selon Stephen-Fowler (ou une autre) devra être effectuée.

      Comme cité ci-dessus, l'opération selon Stephen-Fowler peut s'effectuer en 1 ou 2 temps opératoires. Chacune des deux méthodes offre divers avantages et désavantages:

      L'opération en 1 temps ne demande qu'une seule anesthésie. Toutefois, il semble que le taux d'atrophie testiculaire post-opératoire soit plus élevé, en raison de l'explication qui suit ci-dessous.

      L'opération en 2 temps permet le développement du flux collatéral allant au testicule avec un risque minimal de vasospasme ⁹⁶ . En effet, un échec opératoire de la technique de Stephen-Fowler s'explique par une transection des artères collatérales ou un vasospasme des vaisseaux collatéraux lors de la mobilisation extensive du testicule. Dès lors, on peut imaginer que si on attend le 2^ème temps opératoire pour mobiliser le testicule, on évite cet inconvénient en laissant du temps à la circulation collatérale de se développer et de s'améliorer^70,82. Des expériences cliniques ont montré un taux de succès supérieur de10% pour les opérations en deux temps par rapport aux opérations en un temps⁴⁰.Un des désavantages des deux temps opératoires est la nécessité de pratiquer deux anesthésies. De plus, le tissu cicatriciel du 1^er temps opératoire implique une nouvelle dissection du testicule lors du 2^ème temps opératoire afin de le mobiliser ; ceci représente un facteur de risque en interférant avec la vascularisation collatérale, ce qui augmente le risque d'atrophie testiculaire.

      Les taux de succès pour l'une et l'autre technique varient d'un auteur à l'autre :

      Ransley rapporte 100% de succès pour les opérations effectuées en 2 temps, par rapport à 66% pour les opérations en 1 temps. A noter que le taux de succès est évalué sur le volume testiculaire en post-opératoire, il n'y a aucune évaluation de la fonction hormonale ni de la fertilité. Lindgren a calculé ses taux de succès chez deux groupes de patients différents et il a remarqué que le taux est identique (100%) entre les deux techniques chez des patients n'ayant jamais subi une opération précédente. Chez le groupe ayant subi une chirurgie testiculaire avant le Stephen-Fowler, le taux de succès est supérieur pour les opérations effectuées en 1 temps (92%), par rapport aux opérations faites en 2 temps (80%)⁸⁸.

      Il existe des principes favorisant la réussite de la technique de Stephen-Fowler :

      Endroit de la ligature : En 1959, Fowler et Stephen⁶⁹, en étudiant l'anatomie vasculaire du testicule, définissent un critère déterminant de succès du Stephen-Fowler : ils prétendent que la ligature des vaisseaux testiculaires doit se faire aussi loin que possible du testicule afin d'assurer une meilleure circulation collatérale. En effet, l'artère spermatique est une artère terminale et la ligature haute permet de préserver la circulation collatérale (cf fig.8).

      

Fig. 8 : Ligature haute de l'artère spermatique^{99 (}VA : vasal artery. TA : spermatic artery)

      D'autres auteurs ^{97 ,  98}  ont confirmé ce critère depuis. Ce concept est mis en question par Koff ⁹⁹  qui démontre qu'au contraire, le résultat est meilleur si la ligature des vaisseaux se fait aussi près que possible du testicule. En effet des études récentes sur l'anatomie vasculaire du testicule ^{100 ,  101}  ont montré qu'il existe un large réseau anastomotique entre les artères distales spermatiques et déférentielles. Ceci permet au testicule de recevoir sa vascularisation de l'artère déférentielle qui, elle, reçoit la circulation collatérale en provenance de l'artère spermatique, en dessus de la ligature. La ligature basse de l'artère spermatique permet également d'obtenir une partie plus longue de péritoine autour du canal déférent, en disséquant le péritoine entre la partie descendante et ascendante de la boucle formée par le canal déférent, permettant une meilleure mobilité du testicule et ainsi une insertion intra-scrotale sans tension. (cf fig9)

      

Fig. 9 : Ligature basse⁹⁹

      Disséquer de manière extensive le rétropéritoine qui surplombe le testicule : ceci améliore et préserve le développement des vaisseaux collatéraux⁵². Cependant, cette dissection n'est pas sans risques. En effet, Hazebroek ¹⁰²  rapporte comme critère de réussite une mobilisation limitée du rétro-péritoine autour du cordon spermatique lors du premier temps opératoire, probablement que cette méthode évite de sectionner une partie de la circulation collatérale qui va se développer.

      Kogan ¹⁰³  signale que la partie du péritoine riche en réseau de collatérales est celle qui se trouve médialement par rapport au canal déférent. C'est donc cette partie de péritoine qu'il faut préserver.

      Un autre critère important de réussite du Stephen-Fowler (et d'autres techniques d'ailleurs), qui est indépendant du chirurgien, est la localisation du testicule en pré-opératoire : plus le testicule se trouve en position basse, plus le taux de succès s'en trouvera amélioré. Docimo ¹⁰⁴ , en se basant sur 64 articles avec 8425 testicules cryptorchides, rapporte le taux de succès opératoire en fonction de la position testiculaire : il est à 74% pour les testicules intra-abdominaux, à 82% pour les testicules se trouvant à l'anneau inguinal, à 87% pour les testicules canaliculaires et à 92% pour les testicules se trouvant sous l'anneau inguinal externe. Le succès a été déterminé par la position intra-scrotale du testicule et l'absence d'atrophie testiculaire.

      Shoshany ¹⁰⁵  et Sönmez⁷² font l'hypothèse (qui reste à l'heure actuelle expérimentale seulement) du rôle adjuvant de l'omentotesticulopexie sur la néovascularisation : il semblerait qu'en appliquant un pédicule du grand épiploon sur la tunique vaginale du testicule, simultanément à l'orchidopexie selon Stephen-Fowler, le risque d'atrophie testiculaire soit diminué. En effet, le grand épiploon comporte certains avantages : il peut être facilement transporté sur d'autre sites, il a la capacité d'induire une néovascularisation sur les tissus adjacents ¹⁰⁶ et il possède un bon potentiel d'angiogenèse grâce à sa fraction lipidique ¹⁰⁷ . Par ailleurs, les tissus viscéraux néovascularisés par le grand épiploon ont également une fonction améliorée ^108 , 109 . Des études histologiques, des analyses de sperme et de la fonction des cellules de Leydig ont permis de montrer que l'omentotesticulopexie est non seulement capable d'induire l'angiogenèse mais permet également de préserver la fonction testiculaire. Ces études ont été effectuées sur des rats et les résultats démontrés par ultrason et angiographie. La vascularisation testiculaire des rats ayant subi l'omentotesticulopexie est supérieure par rapport aux rats de contrôle. Pour ces diverses raisons, les auteurs proposent d'utiliser un pédicule d'épiploon lors de la première étape de l'opération selon Stephen-Fowler.

      Peu de complications post-opératoires spécifiques à la technique de Stephen-Fowler sont rapportées. Les complications décrites sont celles connues pour toute chirurgie :

      Iléus, hydrocèle, adhésions lors du deuxième temps opératoire, infection de paroi. Nguyen ¹¹⁰ rapporte comme complication suite à une opération selon Stephen-Fowler en 1 temps une obstruction urétérale. Il semble que cette obstruction soit causée par la tension excessive du canal déférent qui crée une obstruction partielle de la jonction urétéro-vésicale, lorsque la vessie se remplit. Cette complication implique comme traitement une réimplantation urétéro-vésicale.

      Zeidan ¹¹¹  rapporte une autre complication : une hernie inguinale récidivante chez un enfant connu pour une cure de HIG avec opération selon Stephen-Fowler en un temps. Une division incomplète de la base du sac herniaire est la cause principale d'une herniation récurrente ¹¹² . Bien qu'une large dissection péritonéale soit un critère de réussite dans la technique selon Stephen-Fowler, il est recommandé de ne pas laisser de péritoine en quantité excessive à travers l'anneau inguinal profond et de rétrécir ce dernier lorsqu'il a été dilaté par la présence d'une large hernie inguinale.

      Afin d'expliquer les échecs rapportés de l'orchidopexie selon Stephen-Fowler, plusieurs études expérimentales ont été effectuées pour mesurer l'effet de la ligature des vaisseaux spermatiques sur des rats:

      Ortolano et Nasrallah ¹¹³  ont mis en évidence une diminution du flux sanguin et quelques nécroses testiculaires aigues.

      Salman et Fonkalsrud ¹¹⁴  ont noté une diminution du poids testiculaire, des changements à la biopsie et une diminution de la testostérone sérique 3 semaines après ligature des vaisseaux spermatiques.

      Une autre étude ¹¹⁵  a montré que de tels rats sont rendus infertiles par cette manoeuvre.

      Pascual et al ¹¹⁶  ont mis en évidence une réduction de 80% du flux testiculaire 1 heure après ligature des vaisseaux testiculaires. Le flux testiculaire retourne à la normale 30 jours après la ligature. Les tests histologiques ont également montré qu'il n'y a pas de troubles de la spermatogenèse, d'altération des cellules de Sertoli ou de Leydig après ligature. Cela laisse supposer que l'opération en 2 temps aurait un avantage par rapport à l'opération en 1 temps, car elle laisse le temps à la circulation collatérale de se développer et donc amène le flux vasculaire testiculaire à retourner à sa valeur pré-opératoire.

      Dans une autre étude ¹¹⁷  , Pascual et al ont signalé que lorsque les vaisseaux sont ligaturés avant la descente du testicule dans le scrotum, au 10^ème jour après la ligature, tous les testicules sont normaux et le flux sanguin est réduit seulement de 18%. Cette observation a été confirmée sur des rats par Levy et al ¹¹⁸ . Le flux sanguin était réduit de 20 à 25% 2 mois après la ligature vasculaire. Le poids testiculaire et l'histologie étaient normaux à ce moment.

      Ces expériences révèlent que chez le rat, les dégâts testiculaires sont causés par la ligature des vaisseaux spermatiques. Les résultats sont toutefois discordants. Chez les rats, les testicules

      communiquent par un mécanisme inconnu, ce qui explique que, contrairement à ce qui se passe

      chez l'humain, une torsion testiculaire unilatérale cause une azoospermie sur le testicule controlatéral. C'est pourquoi les rats ne sont peut-être pas les animaux expérimentaux appropriés ^{119 ,  120} . De plus, les testicules chez le rat ne sont pas descendus à la naissance et on ignore si les expériences sont faites sur des testicules intra-scrotaux ou cryptorchides. Bien que la circulation artérielle testiculaire est peut-être différente chez le rat que chez l'humain, il semble toutefois que tenter de préserver la circulation artérielle testiculaire soit préférable.

      Le tableau ci-dessous regroupe diverses études où l'orchidopexie selon Stephen-Fowler et son succès sont présentés. Dans la plupart de ces études, les critères de réussite sont la position intra-scrotale et l'absence d'atrophie testiculaire.

      

Etudes	Année de publication	Collecte	Procédure	Taux de succès
Lindgren88	1999	108 P 126 TNP 51 TIA	18 SF scopie 5 en 2 temps 13 en 1 temps	89% (à 6 mois)
Lindgren54	1998	36 P 44 TNP 36 TIA	6 SF scopie. 1 en 1 temps 5 en 2 temps	83%
Lowell52	1998	122 P 142 TNP	8 SF en 2 temps 5 tomie, 2 scopie	87% (à 6 mois)
Kirsch17	1998	447 TNP 91 TIA	38 SF tomie 33 en 1 temps 5 en 2 temps	74%
Esposito87	1997	100 P 105 TNP 40 TIA	35 SF en 2 temps 2 tomie 33 scopie	97% (à 2 mois)
Law 121	1997	105 P 124 TNP 20 TIA	20 SF en 2 temps 2 tomie 18 scopie	95% (à 6 mois)
Koff 122	1996	33 P 39 TNP 28 TIA	39 SF en 1 temps 39 tomie	97%(à 1 mois) 93%(à 1 an)
Ferro 123	1996	42 P 47 TNP 24 TIA	9 SF en 2 temps 6 tomie 3 scopie	83%
Caldamone86	1994	5 P 5 TNP	5 SF scopie 5 en 2 temps	100 % (à 18 mois)
Elder 124	1992	8 P 12 TNP 12 TIA	12 SF en 2 temps 12 tomie	92% (à 4 mois-5 ans)
Plotzker 125	1992	52 P 57 TNP 29 TIA	6 SF 5 en 1 temps 1 en 2 temps	?
Hazebroek102	1992	68 P 84 TNP	9 SF ?	66% (à 3 - 9 ans)
Kogan103	1989	26 P 38 TNP	38 SF tomie 38 en 1 temps	89%
Radmayr37	1999	48 P 48 TNP 25 TIA	6 SF scopie 6 en 2 temps	100%
Fahlenkamp 126	1997	80 P 93 TNP 31 TIA	8 SF scopie 8 en 2 temps	?
Ferro93	1992	296 TNP 142 TIA	8 SF ?	75%
Froeling 127	1994	74 TNP 40 TIA	14 SF scopie 11 2 en temps 3 en 1 temps	85%
Bogaert92	1993	11 TIA	8 SF en 2 temps 5 tomie 3 scopie	87% (à 9 mois)
Wilson-Storey 128	1992	65 TNP 23 TIA	4 SP en 2 temps 1er temps scopie 2e temps tomie	75%
Clark 129	1999	33 TIA	27 SP scopie 6 en 1 temps 21 en 2 temps	88%
El-Gohary 130	1997	68 TNP 30 TIA	3 SP scopie 3 en 2 temps	100% (à 6-18 mois)
TNP : testicules non palpables TIA : testicules intra-abdominaux T : testicules P : patients SF : technique selon Stephen-Fowler

      Une autre étude de compilation, publiée par Docimo^civ en 1990, regroupant 2491 TNP dont 842 TIA avec 377 opération selon la technique de Stephen-Fowler, montre un taux de succès compris entre 67% (pour les 321 cas opérés en 1 temps) et 77% (pour les 56 cas opérés en 2 temps).

      D'autres études du tableau ci-dessus (Elder ¹³¹ , Hazebroek¹⁰² , Kogan¹⁰³, Ferro⁹³) sont également des études cumulatives.

      Plusieurs critiques concernant les données de la littérature sur lesquelles sont fondés les taux de succès de la technique de Stephen-Fowler doivent être faites: les séries rapportées sont extrêmement inhomogènes les unes par rapport aux autres. La position (haute ou basse) du testicule intra-abdominale est souvent ignorée. La procédure par laparotomie ou laparoscopie est souvent précisée, mais on ignore le plus souvent si la laparoscopie s'applique seulement au premier temps ou également au deuxième. Le suivi post-opératoire est souvent trop court pour pouvoir tirer des conclusions.

      En comparaison avec les autre techniques opératoires proposées en cas de testicule intra-abdominal (cf pp 24 à 27), la technique de Stephen-Fowler semble avoir des taux de succès

      inférieurs. Docimo¹⁰⁴, en se basant sur 8425 testicules cryptorchides (sous l'anneau inguinal externe, canaliculaire, à l'anneau inguinal externe et intra-abdominaux) rapporte 67% de succès pour la technique de Stephen-Fowler en un temps, 73% pour l'orchidopexie en deux temps sans ligature des vaisseaux testiculaires, 77% pour la technique de Stephen-Fowler en deux temps, 81% pour la procédure trans-abdominale (par laparotomie), 84% de succès pour l'auto-transplantation microvasculaire et 89% pour l'orchidopexie par voie inguinale. Les taux de succès plus bas pour le Stephen-Fowler, la procédure trans-abdominale et l'orchidopexie en deux temps par rapport à l'orchidopexie inguinale pourrait s'expliquer par la nature plus difficile de l'opération.

      En 1998, Kirsch¹⁷ propose comme méthode de choix, l'orchidopexie selon Koop, c'est-à-dire, par abord inguinal, la mobilisation des vaisseaux et du canal déférent par voie transpéritonéale sans transection. De 1986 à 1989, 62% de ses patients avec des testicules intra-abdominaux ont bénéficié de la technique de Stephen-Fowler et 16%, de la technique selon Koop. Avec le temps, l'attitude a changé pour favoriser la technique selon Koop : de 1990 à 1994, seulement 22% ont bénéficié de la technique de Stephen-Fowler, contre 57% qui ont bénéficié de la technique selon Koop. En effet, le taux de succès (basé sur la taille et la position testiculaire) rapporté était meilleur pour la technique selon Koop :

      

Résultat Procédure	Excellent	Acceptable	Inacceptable
Koop	82%	15%	3%
Stephen-Fowler	63%	11%	26%

      Domini ¹³²  préfère quand à lui la technique Refluo qui offre les avantages suivants : réduction de l'âge pour l'opération (inférieur à deux ans), réduction du temps opératoire (deux heures) et meilleur pourcentage de succès en comparaison à la technique de Stephen-Fowler. A travers une étude expérimentale, il a démontré que les dommages testiculaires causés par l'ischémie sont dues à l'insuffisance du retour veineux plutôt qu'au défaut d'apport de sang artériel. Leurs résultats chez 41 cas opérés par cette technique montrent deux atrophies sur un suivi de 2 à 12 mois. Par rapport à l'orchidopexie micro-vasculaire, la technique Refluo pallie à des problèmes consécutifs à l'anastomose entre l'artère spermatique et épigastrique.

      L'auto-transplantation microvasculaire offre probablement la meilleure solution dans le traitement des testicules intra-abdominaux. Elle a les meilleurs taux de succès (75 à 96%) ¹³³ .

      Bukowski ¹³⁴  rapporte un taux de succès de 96%. Mais attention, celle-là est réalisée sur une série de 23 patients.

      Wacksman⁷⁶, entre autres, pense qu'il faut préserver l'artère testiculaire afin d'améliorer les résultats à long terme. Selon lui, l'orchidopexie microvasculaire offre les avantages suivants par rapport à la technique de Stephen-Fowler : la morbidité serait diminuée, la technique offre une dissection précise des vaisseaux testiculaires, la durée hospitalière serait moindre (d'un jour en moyenne) et l'opération se fait en un seul temps opératoire (si l'on ne compte pas la laparoscopie diagnostique !).

      Cette technique a le désavantage d'entraîner une large incision et elle demande une grande expérience dans la microchirurgie. En effet, la différence de diamètre entre les deux artères anastomosées (0,3-0,8 mm pour l'artère spermatique et 1-1,2 mm pour l'artère épigastrique) rend la technique extrêmement difficile; l'artère spermatique doit être spatulée avec comme résultat une anastomose termino-latérale ^135 , 136 . Elle n'est pratiquée que dans un petit nombre de centres.

E- Conclusion

      Les cryptorchidies... Voici un terme couramment utilisé, mais dont la terminologie devrait être plus souvent précisée. En effet, un testicule cryptorchide représente un grand " chapeau ", sous lequel se trouvent les testicules " cachés ", (du grec " cryptos "), qu'ils soient à l'orifice du scrotum, inguinal ou intra-abdominal. Le manque de précision rencontré dans la littérature quant à la localisation exacte du testicule rend la critique objective des résultats difficile. De plus, l'attitude thérapeutique en fonction de la position plus ou moins haute du testicule, est extrêmement variable. Ceci est important, car, pour une même technique opératoire, les taux de succès obtenus changent en fonction de la position initiale du testicule.

      D'un point de vue diagnostique, il est actuellement clairement établi que la laparoscopie représente l'approche de choix pour un testicule non palpable. Sa sensibilité est de 97% et sa spécificité de 99% ¹³⁷ . De plus, en fonction des découvertes per-opératoires, elle permet de décider au mieux de la stratégie opératoire. Une fois la technique opératoire choisie, pour un grand nombre d'entre elles, une fois de plus, la laparoscopie y trouve sa place. En effet, elle a une implication thérapeutique aussi bien dans l'orchidectomie, que dans la technique de Stephen-Fowler ou encore l'orchidopexie.

      De manière plus générale concernant la laparoscopie, d'autres études prospectives futures vont déterminer le rôle de la laparoscopie dans la chirurgie pédiatrique par rapport à la chirurgie ouverte. Les techniques opératoires par laparoscopie exigent de l'expérience de la part du chirurgien ainsi qu'un entraînement particulier. Le but de la laparoscopie est d'obtenir avec des moyens peu invasifs, un résultat égal voire supérieur à la chirurgie standard. D'un point de vue économique, il reste à espérer que les coûts de la laparoscopie baissent en même temps que l'expérience des chirurgiens augmente.

      La laparoscopie représente donc la méthode de choix, non seulement dans le diagnostic des testicules non palpables et le choix de la stratégie opératoire, mais aussi dans le traitement des cryptorchidies hautes.

      Le traitement des testicules intra-abdominaux a été sujet à de considérables discussions. Il en ressort que différentes techniques sont possibles et que les taux de succès varient passablement d'une procédure à l'autre. Il est toutefois difficile de comparer ces différentes techniques les unes aux autres, étant donné qu'elles possèdent des degrés de difficulté opératoire très différentes. Mais il faut surtout garder à l'esprit que le taux de succès de ces diverses procédures est hautement

      influencé par la localisation du testicule en pré-opératoire et que cette précision est trop peu souvent relevée, rendant l'interprétation des résultats difficile. Pour pouvoir comparer ces différentes procédures, il faudrait les appliquer à des testicules localisés de manière identique en pré-opératoire.

      Par ailleurs, les taux de réussite relevés dans la littérature, souvent élevés, sont parfois à relativiser en raison du nombre restreint de patients utilisés dans les études.

      Concernant la technique de Stephen-Fowler, son principe est basé sur celui de l'autonomisation des lambeaux. Cette dernière vise à développer les réseaux artériels collatéraux suite à la privation de la vascularisation principale du lambeau, avant son déplacement.

      L'analyse des résultats publiés montre qu'il faut encore être prudent quand à la " systématisation " de cette technique dans le traitement des testicules intra-abdominaux. Nous avons vu que le taux de succès est extrêmement variable, de 67 à 100% de réussite, ce qui démontre que les données concernant cette technique sont loin d'être systématisées. Les critères de réussite sont souvent évalués par la taille du testicule et sa position intra-scrotale, voire la vascularisation testiculaire étudiée par ultrason-doppler, mais le plus souvent, on ignore ce qu'il en est réellement de la fonction testiculaire¹²³. De plus, le suivi post-opératoire est souvent court et le recul insuffisant. En effet, c'est seulement avec un recul bien plus long que l'on pourra se prononcer sur la question primordiale du devenir de la fertilité de ces patients.

      En cas de bilatéralité, il est fortement conseillé de ne pas procéder à l'opération selon Stephen-Fowler simultanément des deux côtés⁸⁸, au vu de l'incertitude du devenir du testicule. En effet, en cas d'atrophie testiculaire, il sera toujours possible de recourir à une autre technique, comme l'auto-transplantation, qui reste malgré tout la technique qui semble la plus fiable avec le meilleur taux de succès, quitte à transférer le patient dans un centre ou cette opération est pratiquée.