3.1.2.1 Situation générale

      On peut consulter pour une référence étendue : le profil de santé du pays dans l'annexe 5 de ce travail, une récente description du système de santé du Chili avec la rétrospective des réformes (Manuel A. 2002) et aussi le rapport détaillé du PAHO : Profile of the Health Systems in Chile : http://www.americas.health-sector-reform.org/english/clhmchipr.htm.

      Suite aux réformes des années 80, le système de santé du Chili s'articule sur quatre niveaux de structure (Peppers S. 2001):

• Le niveau de la régulation est géré par le Ministère de la Santé.
• Le niveau du financement comprend trois sources : l'Etat, les salariés et les entreprises.
• Le niveau des assurances comprend quatre secteurs : 1) celui des forces armées, qui couvre entre 3 et 4% de la population ; 2) celui de FONASA, organisme étatique, couvrant 65% de la population ; 3) le secteur des institutions privées (ISAPRES) qui couvrent environ 25% de la population, et 4) le secteur des mutuelles, qui intervient à plusieurs niveaux dans la fourniture de services. La couverture des forces armées et de FONASA revient au secteur public et se finance par des apports directs de l'Etat et par un prélèvement de 7% sur les salaires. Les ISAPRES et les mutuelles appartiennent au secteur privé et se financent aussi, en partie, par un prélèvement sur les salaires. Les mutuelles reçoivent aussi un financement de la part des entreprises.
• Le niveau de la prestation de services : d'une part on trouve le secteur public, avec les hôpitaux des forces armées, du Service National de Santé, et les centres de soins ambulatoires. D'autre part, on trouve le secteur privé avec des cliniques et des centres de consultations médicales, et les mutuelles avec les cliniques orientées vers les accidents de travail et les maladies professionnelles.

      Selon les méthodes de calcul et les chiffres employés par les différents auteurs, la dépense annuelle totale du secteur privé (4% du PIB) pour 1998 se situait entre 500 et 900 USD per capita, celle du secteur public (2.5% du PIB) se situait entre 210 et 250 USD. La dépense du secteur public a connu un maximum historique en 1973 avec 3.5% du PIB, et un minimum historique pendant les années 80 avec 0.85% (González Dagnino A. 1999). Bon nombre d'observateurs s'accordent à penser que le système public n'a pas retrouvé le niveau de fonctionnement qu'il avait jusqu'au début des années 70.

      En termes de distribution géographique, la totalité des infrastructures médicales -certaines fort modernes et bien équipées- et administratives du système privé se situent dans les centres urbains. Cette situation est liée au fait que le secteur s'est développé selon le principe de l'offre et la demande : C'est dans les agglomérations que se trouve la plus forte proportion de patients solvables en termes de services de santé privés, les catégories dites moyennes à aisées de la population.

      Le reste de la population -et notamment la population rurale- est couverte par le système public, qui a hérité de l'infrastructure vieillissante de l'ancien Service National de Santé. Les soins primaires ont été « municipalisés » lors des reformes de la fin des années 80 et le début des années 80, c'est à dire que la responsabilité formelle des soins primaires et une partie des charges de leur financement ont été transférées aux structures municipales. Les résultats de cette réforme sont mitigés et contestés (voir le chapitre consacré au débat politique actuel), l'accord semble se faire sur le fait que la « création de marché » espérée sur la base d'une subdivision par fonctions et par unités géographiques distinctes n'était pas au rendez-vous.

      En règle générale, plus la commune est rurale, plus la proportion d'affiliés au système public (et des non affiliés, en général indigents, également couverts par le service public) est importante (Fig. 3.1.2.1.1).

      Sur ce graphique, remarquons que les communes côtières et rurales de la province de Llanquihue (Fresia, Maullín, Calbuco, Los Muermos) présentent une proportion supérieure d'affiliés au secteur public, par rapport aux communes rurales de l'île de Chiloé. Trois de ces communes (Fresia, Maullín et Los Muermos) connaissent un exode rural important et une diminution de leur population entre 1992 et 2002 : leurs économies demeurent en marge des transformations économiques que vit la région.

      A l'inverse, Puerto Varas et Frutillar sortent du lot en raison d'un nombre important d'affiliés au secteur privé (ISAPRES) : Il s'agit de lieux de villégiature à population aisée et aux activités orientées vers le tertiaire. Les apparences sont trompeuses pourtant : pour Puerto Varas, en raison de l'extension de la commune dans la cordillère (plus de 100 km.) il existe une population rurale de plus de 8000 personnes dont une partie a des conditions d'accès difficiles proches de celles qu'on rencontre un peu plus bas le long de la chaîne andine, à Cochamó, Hualaihué, Chaitén, Futaleufu ou Palena. (voir chap. 2.3)

      En somme, la population rurale se caractérise du point de vue couverture de santé par une immense majorité d'affiliés et dépendants du service public.

3.1.2.2 Profils d'affiliation à FONASA (public) ou aux ISAPRES (privé)

      L'ensemble des corrélations pour la variable « affilié aux services publics » permet de définir un profil-type de l'usager (Tableau 3.1.2.2.a). On remarque en premier lieu qu'il s'agit d'un ensemble de corrélations moyennes à faibles, avec peu d'éléments saillants. Cette population est donc elle-même très diverse ; les éléments spécifiques seront repris dans la discussion plus loin dans le texte. nous remarquons cependant une corrélation inverse avec les paramètres de revenu du foyer, de consommation (possession d'une machine à laver) et d'accès aux services de voirie (égouts). L'affilié-type au système public participe à des réunions sociales, perçoit des subsides et a tendance à se trouver en état de santé moyen, voire souffrant d'un handicap.

      

Tableau 3.1.2.2.a : Corrélations significatives de 'Affilié à FONASA (public)'.
Item	Coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Affilié ISAPRES (privé)	-0.565	0.023	16	0.319
Participe à des réunions sociales	0.565	0.023	16	0.319
Subsides en % du revenu	0.547	0.028	16	0.299
1-3.5 km au centre de santé	-0.539	0.031	16	0.291
Perception état de santé moyen	0.536	0.033	16	0.287
Pop avec service d'égouts	-0.53	0.042	15	0.281
Perception bon état de santé	-0.524	0.037	16	0.275
Perception subj d'un handicap	0.522	0.038	16	0.272
Consultations med urg / hab / an	-0.513	0.042	16	0.263
Possède une machine à laver	-0.51	0.044	16	0.260
Revenu autonome du foyer	-0.509	0.044	16	0.259
cs med urg % total cs med	-0.503	0.047	16	0.253

      Le profil de l'assuré privé (tableau 3.1.2.2.b) tranche singulièrement avec celui de l'affilié aux services publics : En premier lieu il existe un groupe de corrélations plus fortes et plus significatives, ce qui laisse entrevoir un groupe plus « pointu ». Il y a une forte corrélation avec le niveau de revenu, et une bonne corrélation avec les éléments de consommation, de niveau de vie, et d'équipement (voirie). L'affilié aux ISAPRES se sent en bonne santé, ce qui semble en rapport avec son niveau de consommation, et se trouve de préférence dans les endroits qui sont le but de la migration de la population dans la décennie. Il existe une corrélation inverse avec le taux total d'analphabétisme et le taux d'analphabétisme masculin, mais elle n'est pas aussi significative pour l'analphabétisme féminin, où r = -0.492 avec p=0.053, ce qui peut s'expliquer dans un contexte où le revenu masculin est plus déterminant pour le revenu total du foyer. Relevons que les informations sur la consommation de ressources de santé des affiliés au secteur privé sont absentes dans les séries étudiées.

      

Tableau 3.1.2.2.b : Corrélations significatives de 'Affilié aux ISAPRES (privé)'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Revenu autonome du foyer	0.823	0	16	0.677
Perception état de santé moyen	-0.748	0.001	16	0.560
Perception bon état de santé	0.723	0.002	16	0.523
Percept état de santé moy a mauvais	-0.719	0.002	16	0.517
Pop avec service d'égouts	0.691	0.004	15	0.477
Taux de var de la pop 92-02	0.686	0.003	16	0.471
Possède une machine à laver	0.685	0.003	16	0.469
Subsides en % du revenu	-0.639	0.008	16	0.408
Analphabétisme (h + f)	-0.606	0.013	16	0.367
Affiliés autres	-0.595	0.015	16	0.354
Possède un frigo	0.579	0.019	16	0.335
Analphabétisme (hommes)	-0.575	0.02	16	0.331
Affilié Fonasa (public)	-0.565	0.023	16	0.319
Pop avec eau potable du réseau	0.523	0.046	15	0.274

3.1.2.3 L'offre et la demande des professionnels de santé

      En 1999 (Peppers S. 2001), les 2/3 des heures médicales travaillées l'ont été dans le cadre du système privé, qui offre des rémunérations significativement plus élevées.

      Les salaires proposés par le secteur public étant fort modestes en comparaison, la plupart des médecins actifs dans le secteur public trouvent un complément significatif de revenus grâce à une deuxième activité dans le secteur privé en ville.

      Cette situation rend comparativement peu attirants les postes dans le secteur public de médecine rurale en raison de l'absence de clientèle solvable et de possibilités de revenu complémentaire à la campagne. Objet d'un tournus important, les postes de médecins ruraux restent chroniquement difficiles à pourvoir malgré quelques modestes efforts pour améliorer la compensation. On constate également des difficultés à trouver des travailleurs paramédicaux ruraux qualifiés, notamment des infirmiers et infirmières dont il existe une pénurie dans tout le pays.

      Un enjeu important pour l'amélioration de l'offre de prestations de santé en milieu rural consistera donc en la création d'un ensemble de conditions techniques et pécuniaires qui rendront cette activité plus attirante et stimulante pour les professionnels de santé, se profilant en plein dans un plan de carrière et non comme une solution d'attente.

      Enfin, il est essentiel de tenir compte des différences de présence du secteur privé dans les villes et les campagnes lors de l'interprétation des données : En effet, les différences dans l'offre et la consommation de services de santé entre ville et campagne sont encore plus grandes qu'elles n'apparaissent dans les seules statistiques collectées par le secteur public qui ont été considérées dans le présent travail.

3.1.2.4 Des services publics concentrés en zone urbaine

      Le service national de santé du Chili a été conçu et développé autour de méthodes centralisées et des hiérarchies pyramidales caractéristiques de la première moitié du XXe siècle, comme un peu partout ailleurs dans le monde. L'idée fondamentale derrière ce type d'organisation est de réaliser une concentration optimale des ressources lourdes et onéreuses dans quelques centres, permettant en principe une optimisation et une rationalisation de leur emploi. Les spécialistes s'activent essentiellement dans les grands centres hospitaliers, les patients sont « triés » dans des centres périphériques avec un équipement relativement léger. Il y a relativement peu d'échanges entre les différentes structures périphériques de même niveau. Il existe aussi un clivage entre structures périphériques municipales et structures centrales dépendant des services de santé régionaux, interface où les tensions peuvent s'accumuler.
Le rôle du généraliste se cantonne souvent dans le suivi du patient et les consultations de médecine préventive, le patient étant fréquemment référé au spécialiste pour des questions spécifiques. Ces dernières années ont vu l'essor en prestige et en capacité de gain des spécialités, en raison inverse du devenir des généralistes.

      La présence du système national de santé dans les zones rurales est assurée par des infirmeries et postes de soins visités périodiquement par des équipes tournantes multidisciplinaires qui assurent les contrôles de base (médecine préventive, contrôles des traitements, contrôles gynécologiques assurés par les sage-femmes, surveillance nutritionnelle et pédiatrique...).

      Le système de santé a toujours mis l'accent sur la prise en charge des femmes enceintes et des enfants. De ce fait la collecte des données sur l'état de santé de ces catégories est apparemment la plus régulière, et dans nombre de cas la principale source de renseignements disponible.

      Bien entendu, la structure pyramidale de l'ancien Service National de la Santé a rendu d'importants services dans la lutte contre les maladies infectieuses notamment, mais ses limites et sa rigidité sont apparues de plus en plus évidentes au fil du temps, alors que le système connaît encore de sérieux déboires de financement. En outre, la nécessité d'adresser fréquemment les patients à des centres urbains de grande taille (et les séjours qui y sont liés) pose de véritables problèmes aux familles dans les zones rurales.

      Nous n'écrirons pas à nouveau ici l'histoire des problèmes intrinsèques à la centralisation et la taille même des Centres Hospitaliers, mais la nécessité de nouvelles solutions se fait de plus en plus sentir.

3.1.4.1 L'espoir toujours élusif des économistes: subdiviser pour créer des marchés

      Nous avons suggéré (Annexe 5) qu'au cours des années 40 et 50, la mise en place du Service national de santé, de conception monolithique, couplée à une importante diminution de la mortalité, a profondément et durablement marqué la culture médicale et institutionnelle du pays.

      La proposition d'une forme ou une autre de « décentralisation » du système de santé chilien (en général se rapportant à une régionalisation administrative comme à la séparation des fonctions d'acheteur de services, prestataire de services et assureur) n'est pas une affaire nouvelle. Les réformes entreprises sous la dictature militaire ont cherché à la fois à promouvoir le développement d'un secteur privé des assurances et des services, et à séparer les fonctions du système public de santé en des composantes distinctes et indépendantes censées promouvoir l'efficacité par le recours à la concurrence de marché. Sur cet aspect, ont notamment été mises en oeuvre:

1. Une subdivision géographique : en services régionaux, actuellement plutôt bien passée dans les moeurs, et, pour les soins primaires, en services municipaux, jamais entièrement satisfaisante et source de divers problèmes allant de la pauvreté de possibilités de carrière pour les fonctionnaires à une incapacité pour l'immense majorité des communes de financer de façon autonome la charge de leurs services de santé.
2. Une subdivision par fonctions, séparant les prestataires de soins (hôpitaux et centres de soins) et la caisse d'assurance (FONASA).

      Les économistes ont émis eux-mêmes quelques analyses fort pertinentes (voir p. ex. Beteta et coll. 1999) sur les causes de l'échec relatif qu'ont connu ces « décentralisations » dans la pratique. Une culture administrative centralisatrice, l'opposition des milieux médicaux comme de certaines tendances dans l'administration des militaires, le déficit quasi universel de compétences en périphérie, l'imposition unilatérale d'un « modèle » sans la moindre analyse et sans concertation préalable sont notamment des éléments qui, d'après ces auteurs, ont contribué à maintenir la centralisation dans les faits ⁷ . Toujours selon le point de vue des mêmes cercles, le système devrait poursuivre sur la voie conjointe de la décentralisation géographique et de la séparation des fonctions, tout en développant un effort majeur de formation, de responsabilisation et d'évaluation de ses acteurs. La centralisation devrait cependant être conservée dans les domaines de la planification et des achats, et la concurrence entre fournisseurs de soins est identifiée non plus comme une panacée, mais comme une source potentielle de coûts additionnels dans certaines circonstances.

      On est fort tenté d'imaginer que chaque expert projette sur le domaine de la santé les doctrines et les structures de pensée qui lui sont familières, et pour les économistes il s'agit bien toujours du modèle de marché. Mais visiblement les tenants de la « création de marché » ont mis un peu d'eau dans leur vin suite à leurs expériences passées. On peut toujours s'étonner du fait que la question centrale du sous-financement du secteur public ne prenne pas plus de place dans leurs considérations.

3.1.4.2 Les tenants de la centralisation

      Le collège des médecins du Chili (largement dépourvu de ses anciens pouvoirs disciplinaires depuis les années 80) présente sa propre analyse de la situation et des réformes à apporter au système de santé (http://www.colegiomedico.cl/documentos/reforma/ausan.htm). Outre l'inscription dans la constitution du droit à la santé pour tous et la stigmatisation de la profonde inéquité du système actuel, les propositions s'orientent notamment dans le sens de la constitution d'un Fonds commun de la santé, financé par des prélèvements sur toutes les cotisations obligatoires (affiliés des ISAPRES y compris), la suppression des subventions explicites ou implicites au secteur privé et un plus grand contrôle des pratiques de ce dernier, l'augmentation de la dépense du secteur public à concurrence de 7% du PIB, avec renforcement général de la dotation en personnel et en matériel de tous les échelons du système de santé: le sous-financement du système de santé public est mis en exergue, au premier plan des diverses causes des dysfonctions qu'on y observe. La décentralisation géographique en 29 services de santé est reconnue et classée parmi les atouts du système, mais par ailleurs les questions de décentralisation fonctionnelle et organisationnelle sont loin d'être au premier plan dans les propositions avancées par cette organisation elle-même héritière d'une culture passablement centraliste et hiérarchisée.

3.1.4.3 La participation citoyenne?

      Il est intéressant de remarquer que Beteta et coll. parlent de « la nécessité d'incorporer la participation sociale dans la conception des reformes », et le collège des médecins évoque la « claire insuffisance de la participation de la communauté dans tous les aspects », sans toutefois définir les éléments nécessaires, d'après leurs points de vue respectifs, à augmenter la participation de la communauté. Figure de rhétorique ou préoccupation réelle pour une question centrale non résolue par une tradition de débats en cercle réduit en l'absence d'une culture participative? Les services de santé du premier niveau, municipaux sur le papier, continuent de fonctionner essentiellement grâce aux appoints faits par le fisc au budget municipal. La capacité de financer localement les services locaux existe-t-elle dans la réalité actuelle? Certainement pas pour l'instant.

3.1.4.4 Le plan de réforme du gouvernement

      Le gouvernement propose un plan de réforme orienté notamment vers l'établissement de garanties explicites (AUGE http://www.minsal.cl/sitionuevo/AUGE/proyectoley.htm) - de couverture, de soins et de délais maximaux de prise en charge - pour une liste finie d'affections jugées particulièrement sensibles et coûteuses. Le plan prévoit aussi un renforcement du niveau primaire, appelé « nouveau modèle de soins », comportant une forte composante de médecine préventive et « des soins primaires avec une haute capacité de résolution de problèmes, et la capacité pour résoudre bon nombre des urgences ; la prise en charge permanente des affections au niveau de complexité le plus adapté et intégré dans le réseau de soins ». L'accent est également mis sur le développement de la prise en charge ambulatoire dans les niveaux secondaire et tertiaire de soins. (ce qui n'irait pas sans quelques conséquences pour les populations rurales). Il est également question d'une amélioration de la gestion des ressources, avec notamment « augmentation de la flexibilité dans la gestion des ressources humaines », et d'un renforcement général du contrôle et de la standardisation des prestations, en s'appuyant sur des études coût-bénéfice, coût-utilité et coût-efficacité. Les programmes d'appui de la santé seront « evidence-based » et appuyés par des études coût-efficacité.

      Le recours à l'achat de prestations au secteur privé est envisagé chaque fois que le secteur public ne sera pas à même de fournir une prise en charge dans un délai donné. Comme dans l'approche du collège des médecins, mais de façon moins appuyée, il est également prévu d'exercer un plus grand contrôle des activités du secteur privé (ISAPRES), et de supprimer les subventions qu'il reçoit.

3.1.4.5 Les critiques du collège des médecins

      Le collège des médecins s'est violemment opposé à cette approche qualifiée d'« inspiration HMO » et de « modèle cybernétique » http://www.colegiomedico.cl/documentos/reforma/rechazo.htm . Nombre de critiques portent sur les limitations imposées à l'autonomie de décision professionnelle par le plan du gouvernement, le caractère limité de la liste de pathologies qui seront garanties, les rigidités et inefficiences qu'une telle proposition peut introduire dans la pratique quotidienne, et le devenir des personnes souffrant de pathologies non comprises dans la liste. Ces inquiétudes semblent partagées par au moins une partie du public, qui s'estime d'ailleurs mal informé sur la nature et le contenu de la réforme en dépit de la campagne d'information organisée par le gouvernement.

3.1.4.6 Le point de vue des médecins généralistes de zone

      Les critiques émises par l'association des médecins généralistes de zone (la base de la médecine rurale) ne sont pas moins dures. D'après l'analyse qu'ils ont publiée sur la réforme proposée par le gouvernement (http://www.mgz.cl/docs/augemarco.htm) les hôpitaux ruraux (dits de type 4) « ne bénéficieront pas de la réforme puisque l'essentiel du plan AUGE concerne des centres de plus grande complexité... par conséquent les conditions de précarité économique qui règnent dans les hôpitaux ruraux vont perdurer ». Des inquiétudes sont clairement exprimées quant aux effets de la volonté de rationalisation des hospitalisations « de nombreuses hospitalisations étant motivées non seulement par des critères strictement scientifiques, mais aussi par des critères de ruralité qui ont permis de sauver beaucoup de vies humaines ». Dans un autre document, (http://www.mgz.cl/protestaauge.htm) la présidente de l'association affirme que « Les centres d'assistance où les médecins généralistes de zone sont amenés à exercer leur activité ne disposent pas des instruments de diagnostic adéquats pour contribuer à la détection de certaines affections incluses dans le plan AUGE, comme par exemple l'infarctus du myocarde ». La réforme, selon elle « aggravera encore plus les inégalités dans le système de santé». De fait, les médecins généralistes de zone se sont lancés, comme les autres professionnels de la santé, dans un mouvement de protestations et de débrayages orientés contre le plan de réforme du gouvernement.

3.1.4.7 Une opinion indépendante

      A. González Dagnino (1999) souligne qu'il importe d'augmenter progressivement le financement du secteur public jusqu'à concurrence de 6% du PIB en 2010, afin de se donner les moyens réels de corriger les importantes inégalités dans l'accès aux soins et dans les risques spécifiques de mortalité et de morbidité, « immoralité profonde » du système actuel.

      Il est d'avis que le système de santé, autant dans le secteur public que dans le secteur privé, doit, pour évoluer, passer d'une organisation par activités à une organisation par résolution de problèmes. En outre, d'après cet auteur, l'ancien Service national de santé aurait fonctionné avec une orientation par résolution de problèmes dans les années 60 et jusqu'en 1976, avec un succès non négligeable. Le passage d'un service orienté par activités à un service orienté par problèmes implique des changements structurels, fonctionnels et de mentalité. « La structure actuelle des services de santé chiliens, en particulier le service public, s'organise selon l'ancien modèle weberien, hiérarchique et autoritaire. Ce schéma a périclité dans les années 50, empêche ou gêne la coordination horizontale, bloque la coordination multiple, et présuppose une pyramide des connaissances : à savoir, que ceux qui se situent dans les niveaux plus élevés de la pyramide possèdent plus de connaissances que ceux qui se situent à la base et exécutent des tâches plus simples. Ce système a bien fonctionné jusqu'à la période qui a suivi la deuxième guerre mondiale, avant que la révolution scientifique-technique, qui est aussi une révolution des connaissances, ne déploie ses effets. Dans les services de santé, cette dernière a signifié -et nous pouvons l'observer chaque jour- que les tâches exécutées à la base ont acquis des niveaux croissants de complexité, requérant de nouvelles connaissances et l'emploi de technologies complexes... Ces connaissances précises, profondes, consommatrices de haute technologie, deviennent de moins en moins nécessaires lorsqu'on s'élève dans la pyramide administrative des services, et ceci au point qu'au sommet, au Ministère de la Santé, l'on n'a même pas besoin de savoir quoi que ce soit sur la santé. En bref : la pyramide des connaissances s'est inversée. Cette contradiction, une pyramide de pouvoir assise sur la base, et une pyramide de connaissances au-dessus d'elle, est la cause des conflits, frictions et frustrations qui affectent les travailleurs de la santé dans les hôpitaux et les centres de santé, et elle est un obstacle au développement des services. De fait, aujourd'hui, le sommet hiérarchique de la pyramide opère comme un frein pour la base. Le schéma pyramidal weberien, avec sa chaîne de commandement verticale, s'oppose à la participation, à l'initiative et à la coordination, ainsi qu'à l'action intersectorielle, comme le reconnaissent tous les théoriciens modernes de l'administration. Il est devenu inadapté à la complexité du travail dans les institutions modernes, où la connaissance et l'habilité technique des exécutants, ainsi que leur bonne volonté et leur enthousiasme, sont déterminantes pour le succès. Dans les institutions de santé, il est nécessaire de formuler d'autres structures organisationnelles qui relèguent aux oubliettes la chaîne de commandement du schéma weberien... Il sera nécessaire de modifier graduellement le schéma autoritaire qui nous régit (expression de l'autoritarisme de la société chilienne) par un schéma de coordination multiple et de direction vers des objectifs de santé, où la participation fonctionnaire et citoyenne devienne une composante à part entière de l'organisation et indispensable à son fonctionnement (dans le schéma weberien, la participation n'est pas nécessaire, elle gêne plutôt, et lorsqu'on intente de l'implanter elle ne dure pas ».

      L'auteur défend ensuite le principe de l'application des matrices bidimensionnelles à la résolution de problèmes organisationnels. Plus loin, il souligne l'importance de l'adoption massive des principes de l'épidémiologie clinique et défend le principe de l'introduction des recommandations « garantie pour les patients d'être traités avec les meilleures méthodes que la science puisse leur apporter à un moment donné ; par ailleurs, la protocolisation résout une bonne partie des questions de référence et contre-référence, facilitant le fonctionnement en réseau».

      En ce qui concerne les soins de premier niveau : « Les soins primaires devront recueillir le grand héritage d'Alma Ata : rapprocher la santé de la population, là où se trouvent les risques de tomber malade et de mourir... la technologie de demain passera, d'une matière maniée par les spécialistes dans sa phase d'introduction, à des procédures de pratique générale dans une étape ultérieure... dans la mesure où les spécialités se développent de façon de plus en plus complexe, atteignant de nouveaux niveaux d'action efficace, elles transfèrent des procédures au généraliste. De ce fait, le généraliste devra exister dans le nouveau système de santé... en accroissant en permanence son niveau d'action et sa capacité technologique. Le système de soins primaire devra aussi prendre en charge le généraliste et lui fournir la formation pour résoudre de plus en plus de problèmes de santé ».

      Nous ne pouvons qu'applaudir à la clairvoyance de cet auteur, dont la justesse de pensée dépasse le contexte strictement local..

3.1.5.1 Une répartition inégale

      

Tableau 3.1.5.1.a : Population urbaine et rurale pour les trois régions.
	Population Urbaine	Population Rurale	Population totale (2001)	% population rurale
Prov. Llanquihue	215'735	97'440	313'175	31%
Prov. Chiloé	86'820	67'259	154'079	44%
Prov. Palena	7'568	13'231	20'799	64%

      Les trois provinces comportent une population rurale nettement au-dessus de la moyenne nationale tout en affichant des différences. La province de Llanquihue, avec la capitale régionale, Puerto Montt, comporte de loin la population la plus importante et la plus urbaine. L'île de Chiloé et la province de Palena affichent un caractère rural plus marqué. (Fig. 3.1.5.1.1)

      En pratique, pour les trois provinces, seules huit municipalités (Puerto Montt, Castro, Puerto Varas, Llanquihue, Futaleufu, Quellón et Chaitén) affichent une population urbaine supérieure à 50% (Annexe 4, Fig. 3.1.5.1.2).

3.1.5.2 Profil de la population rurale

      La ruralité apparaît (tableau 3.1.5.2.a) comme un paramètre riche en connexions et en sens : La population rurale a notamment peu accès aux services d'infrastructure, consulte peu le médecin en urgence mais voit des paramédicaux à la place (offre), reçoit des subsides, est peu intégrée au système de consommation et a un revenu autonome bas, se remarque par un niveau d'analphabétisme et de faible réussite au bac, compte plus de personnes âgées en son sein, souffre d'un exode rural. L'associativité dans les campagnes est plus importante qu'en ville.

      

Tableau 3.1.5.2.a : Corrélations significatives de 'taux de population rurale'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Pop avec eau potable réseau	-0.854	0	22	0.729
Subsides en % du revenu	0.795	0	16	0.632
Pop avec service d'égouts	-0.79	0	22	0.624
Consultations de med en urgence	-0.784	0	23	0.615
Subsides	0.748	0.001	16	0.560
Analphabétisme femmes	0.725	0.001	16	0.526
Analphabétisme h+f	0.725	0.001	16	0.526
Possède un frigo	-0.718	0.002	16	0.516
Possède une machine à laver	-0.687	0.003	16	0.472
Taux d'organisation communautaire	0.683	0.003	17	0.466
65 ans et plus	0.656	0.001	23	0.430
% des urgences dans toutes les consultations med et paramed	-0.608	0.002	23	0.370
Analphabétisme hommes	0.56	0.024	16	0.314
Revenu autonome du foyer	-0.549	0.028	16	0.301
Consultations de médecin en urgence / hab / an	-0.548	0.007	23	0.300
Taux de variation de la population 1992-2002	-0.529	0.01	23	0.280
1-3.5 km au centre de santé le plus proche	-0.521	0.039	16	0.271
Toutes cons paramédicales / hab / an	0.511	0.013	23	0.261
taux d'eleves plus de 450 pts au bac	-0.501	0.041	17	0.251
cs paramed prev / hab / an	0.482	0.02	23	0.232

3.1.6.1 L'index d'indigence rurale

      Avec l'Index d'indigence rurale, on peut distinguer trois catégories de communautés rurales (fig. 3.1.6.1.1):

• Des communes rurales avec un index d'indigence rurale réduit ou égal à celui des communes urbaines : Palena, Puqueldón, Cochamó, Los Muermos, Maullín, Fresia, Frutillar. La majorité de ces communes est située dans la province de Llanquihue, une seule constitue l'exception sur l'île de Chiloé.
• Des communes rurales avec un index d'indigence intermédiaire à élevé : Chaitén, Hualaihué, Calbuco, Dalcahue, Chonchi, Quellón Ces trois dernières sur l'île de Chiloé, Calbuco sur la région côtière proche de Puerto Montt, Chaitén et Hualaihué étant les deux communes côtières de la province de Palena.
• Des communes rurales avec un index d'indigence très élevé : Quinchao, Queilén, Quemchi, Curaco de Vélez, toutes situées sur l'île de Chiloé.

      L'index d'indigence rurale est fortement corrélé aux subsides attribués (voir le chapitre 5, consacré aux subsides et allocations), inversement corrélé aux paramètres de consommation et d'accès aux services. Le rapport avec l'analphabétisme féminin est frappant. On remarque que cette population à risque est mal couverte par le programme de dépistage du cancer du col utérin. On la trouve volontiers dans les endroits éloignés difficiles d'accès (qui accentuent le recours à une agriculture d'autosubsistance). On recourt aux consultations paramédicales vu l'absence de médecins en dehors des tournées des équipes mobiles. Il existe une corrélation passable avec l'index de pauvreté du Fonds commun des municipalités. Par contre, la corrélation avec le taux de population vivant sous le seuil de pauvreté est médiocre et à la limite du significatif, nous l'avons ajoutée pour référence. Il n'y a pas de corrélation avec l'IPH ni avec le taux de population vivant sous le seuil de pauvreté.

      

Tableau 3.1.6.1.a : Corrélations significatives de 'index d'indigence rurale'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Subsides	0.858	0	16	0.736
Possède une machine à laver	-0.713	0.002	16	0.508
Subsides en % du revenu	0.709	0.002	16	0.503
Possède un frigo	-0.654	0.006	16	0.428
Index de pauvreté FCM 99	0.631	0.001	23	0.398
Analphabétisme féminin	0.567	0.022	16	0.321
PAP dans les 3 dernières années %	-0.556	0.025	16	0.309
Coefficient de difficulté d'acces	0.55	0.007	23	0.303
Pop se définissant comme indigène	0.544	0.029	16	0.296
Taux de pop avec eau potable du réseau	-0.495	0.019	22	0.245
% pop sous seuil de pauvreté	-0.493	0.052	16	0.243
Taux de pop avec service d'égouts	-0.488	0.021	22	0.238
cs paramed urgence / hab / an	0.486	0.019	23	0.236

3.1.6.2 L'Index de pauvreté humaine (IPH)

      La méthodologie de calcul de l'IPH se trouve résumée dans la section 2.1. page 10.

      Parmi les différents indicateurs de pauvreté, l'IPH est le moins « connecté » en termes de corrélations (tableau 3.1.6.2.a). A part le taux de population sous le seuil de pauvreté, il n'y a notamment pas de corrélation avec l'indicateur de pauvreté du FCM, ni avec l'index d'indigence rurale. Comme dans le cas de l'index de pauvreté rurale, mais à un moindre degré, l'IPH est corrélé aux paramètres d'éloignement.

      

Tableau 3.1.6.2.a : Corrélations significatives de 'IPH' (Index de Pauvreté Humaine).
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
taux de population sous le seuil de pauvreté	0.635	0.008	16	0.403
consultations programme de la femme / hab / an	-0.557	0.006	23	0.310
coefficient de difficulté d'accès x distance x pop	0.504	0.014	23	0.254
consultations paramédicales urgence / hab /an	-0.477	0.021	23	0.228
% des urgences dans toutes les consultations, médicales et paramédicales	-0.477	0.021	23	0.228
coefficient de difficulté d'accès x distance	0.471	0.023	23	0.222
mortalité brute p 1000	-0.469	0.024	23	0.220

      Pour un IPH donné on peut tout aussi bien trouver des villes que des communes très rurales. Pour un taux donné de population rurale, on trouve des IPH très différents (Fig. 3.1.6.2.1).

3.1.6.3 Le taux de population vivant sous le seuil de pauvreté

      La même constatation (absence de corrélation avec le niveau de ruralité de la commune) peut être faite pour le taux de population vivant sous le seuil de pauvreté, pour laquelle la série est malheureusement incomplète. (Annexe 4, Fig. 3.1.6.3.1). Le 'seuil de pauvreté' demeure une mesure critiquée, la valeur retenue pour le panier minimal est jugée trop basse par ses détracteurs. Voici une population plutôt jeune, qui consulte peu et semble peu atteinte par les actions de médecine préventive. Le revenu municipal total (composé en grande partie de subventions) varie en sens inverse au taux de population vivant sous le seuil de pauvreté.

      

Tableau 3.1.6.3.a : Corrélations significatives de 'taux de population vivant sous le seuil de pauvreté'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Revenu municipal total par habitant	-0.691	0.003	16	0.477
IPH	0.635	0.008	16	0.403
total cs med et paramed / hab / an	-0.635	0.008	16	0.403
consultations méd prev / affiliés fonasa + indigents / an	-0.621	0.01	16	0.386
total cs med+paramed préventives / aff fonasa + indigents / an	-0.616	0.011	16	0.379
taux 65 ans et plus	-0.615	0.011	16	0.378
cs paramed urgence / hab / an	-0.574	0.02	16	0.329
analphabétisme sex ratio (h/f)	0.553	0.026	16	0.306
cs medecin prev / hab / an	-0.547	0.028	16	0.299
total cons paramed / hab / an	-0.516	0.041	16	0.266
Retard de croissance	-0.502	0.047	16	0.252
mortalité brute pour 1000	-0.497	0.05	16	0.247
index d'indigence rurale	-0.493	0.052	16	0.243

      L'IPH et le pourcentage de la population vivant sous le seuil de pauvreté évoluent dans le même sens. (Fig. 3.1.6.3.2)

      La pauvreté n'est pas systématiquement l'apanage des communes rurales. Les communes urbaines se trouvent au-dessus de la médiane à cet égard.

      On trouve en bas à gauche (Fig. 3.1.6.3.2) des communes très rurales avec un minimum de population vivant dans la pauvreté : Curaco de Vélez, Dalcahue, Quinchao. La ville de Castro affiche également une faible proportion de pauvres avec ces indicateurs. Frutillar apparaît toujours comme un lieu de villégiature où l'on trouve relativement peu de pauvres.

      On remarque que les principales communes urbaines (Ancud, Puerto Montt, Puerto Varas) contiennent une plus grande proportion de pauvres que bon nombre de communes rurales de Chiloé (Fig. 3.1.6.3.3). Il y a là un indice possible d'exode rural à l'oeuvre, par attraction des plus démunis vers les centres urbains.

      Les communautés côtières des provinces de Llanquihue et Palena (Calbuco, Los Muermos, Maullín, Hualaihué) montrent également un pourcentage élevé de personnes vivant sous le seuil de pauvreté, et ce phénomène culmine dans le village de pêcheurs de Maullín, probablement non sans rapport avec la crise actuelle de la pêche artisanale et la sévère limitation des zones de récolte des fruits de mer liées à la présence de marée rouge.

      Curieusement l'Index d'indigence rurale ne se corrèle pas du tout avec l'Index de Pauvreté Humaine : difficile en tout cas de distinguer une tendance, mis à part le fait que les villes sont regroupées dans les bas index, la province de Llanquihue montrerait plutôt un IPH élevé, alors que dans le cas de l'île de Chiloé c'est l'index d'indigence rurale qui est élevé. (Fig. 3.1.6.3.4)

3.1.6.4 L'index de pauvreté du Fonds Commun des Municipalités (FCM)

      En termes de répartition géographique (Fig. 3.1.6.1), les plus hauts index de pauvreté du FCM se trouvent dans les communes de Chiloé central-septentrional (Quemchi, Puqueldón, Queilén, Curaco de Vélez, Dalcahue, Chonchi, Ancud), les communes andines qui leur fait pendant (Hualaihué, Cochamó) et Calbuco. Les communes de la province de Llanquihue affichent des valeurs intermédiaires similaires à celles des communes urbaines, et les deux communes les moins touchées sont les deux postes-frontières de Futaleufu et Palena. Nous allons voir plus loin que ces communautés territoriales sont celles qui présentent les plus gros budgets municipaux grâce aux subsides.

      L'index de pauvreté FCM est de loin l'indicateur de pauvreté le plus parlant en termes de corrélations avec d'autres paramètres dans la présente étude (Tableau 3.1.6.4.a). Il présente des corrélation négatives avec des paramètres de consommation, de revenu et d'accès aux services, avec le budget municipal total, ainsi qu'avec le nombre de consultations médicales qu'elles soient en urgence, préventives ou pour maladie. Il présente aussi des corrélations positives avec l'index d'indigence rurale et les subsides, l'analphabétisme féminin et la participation à des réunions sociales.

      

Tableau 3.1.6.4.a : Corrélations significatives de 'Index de pauvreté FCM 99'.
Item	Coeff corrélation r (Pearson)	P (2-tail)	N	coeff détermination r2
Possède une machine à laver	-0.788	0	16	0.621
Subsides en % du revenu	0.783	0	16	0.613
Subsides	0.741	0.001	16	0.549
Toutes cons medecin / hab /an	-0.689	0	23	0.475
Possède un frigo	-0.645	0.007	16	0.416
Index d'indigence rurale	0.631	0.001	23	0.398
Revenu autonome du foyer	-0.605	0.013	16	0.366
Taux de pop avec eau potable du réseau	-0.576	0.005	22	0.332
Cs medecin maladie / hab / an	-0.574	0.004	23	0.329
Taux analphabétisme femmes	0.567	0.022	16	0.321
Cs medecin prev / hab / an	-0.549	0.007	23	0.301
Cs medecin urgence / hab / an	-0.522	0.011	23	0.272
Taux de pop participant à des réunions sociales	0.513	0.042	16	0.263
Taux de pop avec service d'égouts	-0.493	0.02	22	0.243
Cs paramed urgence / hab /an	0.483	0.02	23	0.233
Total cs med et paramed / hab / an	-0.459	0.027	23	0.211
Consultations programme de la femme / hab / an	0.456	0.029	23	0.208
Revenu municipal total par habitant	-0.44	0.04	22	0.194

3.1.6.5 Synthèse sur les indicateurs de pauvreté

      Les divergences, voire contradictions entre les différents indicateurs de pauvreté soulignent la complexité et la diversité des réalités locales autant que la difficulté à mesurer un paramètre dont les définitions, les significations, la portée et l'emploi suscitent énormément de controverses, ceci d'autant plus qu'il se trouve au coeur même de la redéfinition des doctrines et politiques qui ont remplacé l'assistance au développement. (voir Mestrum F. 2002)

      Selon les enquêtes du Mideplan (profil occupationnel des foyers ruraux indigents, 1998) « Les foyers ruraux ne sont pas seulement hétérogènes, mais ils montrent des variations spécifiques au site. Toute intervention d'appui devra tenir compte de ces spécificités ».

      Afin de faciliter les comparaisons à l'avenir, il serait peut-être souhaitable de les compléter par l'Index de développement humain (IDH ou HDI) du PNUD.

3.2.1.1 Un exode qui n'est pas toujours rural

      Les mouvements de population exercent une influence importante (et pas toujours prévue ni planifiée) sur les besoins sanitaires et en infrastructures.Ils sont présents dans les trois provinces considérées : la variation de la population dans certaines communes présente des écarts avec le taux de croissance naturelle du pays, qui a été de l'ordre de 12% pour la décennie. Dans l'ensemble, les provinces de Llanquihue et de Chiloé ont connu un solde migratoire positif, alors que la province de Palena a perdu des habitants.

• Il y a bien une tendance bien connue à l'augmentation de la population des villes et à la diminution dans les campagnes. Cependant la corrélation inverse entre ruralité et influx migratoire n'est pas très forte (Tableau 3.1.1.2.a) et laisse entrevoir d'autres facteurs à l'oeuvre.
• Un fort afflux de population est bien vérifié dans trois des principaux centres urbains : Puerto Montt, Puerto Varas et Castro, mais pas à Ancud qui reste à l'écart de cette évolution.
• La croissance la plus élevée de toutes en termes de taux est observée dans une commune rurale à l'extrémité méridionale de l'île de Chiloé, Quellón, qui du fait de sa position géographique est en train de devenir rapidement le centre d'appui logistique pour les activités d'aquiculture dans leur poussée d'expansion vers la XIe région. On assiste pratiquement en direct à la naissance d'une agglomération. Une autre commune rurale côtière de Chiloé, Dalcahue, connaît aussi un très fort solde migratoire positif, en principe en rapport direct avec l'essor de l'aquiculture du saumon.
• Trois autres communes rurales côtières, Calbuco, Chonchi et Curaco de Vélez connaissent un solde migratoire modérément positif ou neutre, probablement pour les mêmes raisons.
• Mais l'afflux de population ne se concrétise pas dans les autres communes côtières : Queilen, Quemchi, Quinchao, Hualaihué, Chaitén, Cochamó, Puqueldón présentent un exode rural.
• Dans l'ensemble, les communes agricoles de l'intérieur souffrent aussi d'un exode rural : Fresia, Los Muermos, Futaleufu et Palena. Il existe un malaise exprimé parmi les petits producteurs agricoles du fait de la concurrence de produits agricoles étrangers à bas prix.
• Llanquihue et Frutillar, plus orientées vers le secteur tertiaire, connaissent un flux migratoire modéré mais positif.
• Enfin, le taux d'exode le plus important est retrouvé dans la communauté de pêcheurs artisanaux de Maullín, dont l'activité principale traverse une profonde crise.

      Les phénomènes impliquant des transferts spontanés de population liés à l'émergence ou à l'illusion d'émergence de nouvelles ressources ou de possibilités de gain sont classiques dans les Amériques. Au Chili, on dénombre parmi les plus connus la fièvre de l'or en Terre de Feu à la fin du XIXe, les migrations de Chiloé vers les élevages de moutons du grand sud à la charnière du XIXe et du XXe s., et le grand attrait exercé par l'exploitation du salpêtre dans le grand nord du pays jusqu'à la première guerre mondiale. Le reflux de cette activité a laissé le désert d'Atacama parsemé de villes-fantômes dont certaines demeurent particulièrement suggestives.

3.2.1.2 Paramètres corrélés à la variation de la population

      La migration interne de personnes (Tableau 3.1.1.2.a) s'effectue vers des endroits présentant des paramètres de revenus, de consommation, d'instruction (notamment masculine) et de services publics plus élevés. Point important à élucider, on consulte beaucoup plus en urgence. Quelle est la part de la plus grande accessibilité des services et celles de caractéristiques propres aux populations déplacées et à leur mode de vie? La corrélation négative faible mais à la limite du significatif avec la participation aux réunions sociales est retranscrite ici pour référence.

      

Tableau 3.2.1.2.a : Corrélations significatives de 'Taux de variation de la population 1992 - 2002'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	P (2-tail)	N	coeff détermination r2
Taux affiliés Isapres (privé)	0.686	0.003	16	0.471
% des urgences dans toutes les consultatios med et paramed	0.676	0	23	0.457
Taux analphabétisme hommes	-0.616	0.011	16	0.379
Taux analphabétisme total	-0.533	0.034	16	0.284
Taux de population rurale	-0.529	0.01	23	0.280
Taux de cs med en urgence	0.51	0.013	23	0.260
Taux analphabétisme sex ratio	-0.51	0.043	16	0.260
Revenu autonome du foyer	0.51	0.043	16	0.260
Possède un frigo	0.505	0.046	16	0.255
Participe à des réunions sociales	-0.482	0.059	16	0.232
Taux de pop avec service d'égouts	0.48	0.024	22	0.230
Taux de pop avec eau potable du réseau	0.44	0.04	22	0.194
Pop estimée 2001	0.44	0.036	23	0.194

3.2.1.3 Synthèse sur les mouvements de population

      Sur la base du seul critère des variations de population, et en matière de communes rurales, il faut suspecter et rechercher des inadéquations des services de santé dans les communes qui ont connu les influx migratoires les plus importants dans la dernière décennie, soit Quellón ⁹  et Dalcahue en premier lieu, suivies de Calbuco, Chonchi et Frutillar. Ces inadéquations peuvent se retrouver également dans les villes objet des migrations, en particulier Puerto Montt, Puerto Varas, Castro et Llanquihue.

3.2.2.1 Llanquihue : une distribution relativement homogène

      (Fig. 3.2.2.1.1) On observe cependant une discrète tendance : la part de la population âgée est moindre dans les communes à forte population urbaine : Puerto Montt et Puerto Varas (remarquons aussi le cas particulier de Maullín où l'émigration ne se répercute pas encore sur la structure d'âges). Plus la commune est rurale, plus la proportion des 65 ans et plus devient importante. Cet aspect peut être lié aux mouvements de population constatés en direction des villes (chap. 3.2.1), et a déjà été caractérisé à l'échelle du pays ( Mideplan, enquête CASEN 1998, document 22 : « profil de l'adulte majeur »). Puerto Montt est l'objet d'un afflux d'adultes jeunes en âge actif.

3.2.2.2 Chiloé : des différences intercommunales affirmées

      (Fig. 3.2.2.2.1) En matière de population âgée, les différences ville-campagne à Chiloé y sont beaucoup plus marquées (du simple au double). Les villes (Ancud, Castro) comportent une part plus importante de population active en âge de reproduction (d'où le plus grand nombre d'enfants aussi). La tendance est claire ici : plus la commune est rurale, plus sa part de population âgée est importante, les taux les plus élevés de personnes âgées se trouvent dans les îles. Remarquons le cas particulier de Quellón, centre économique émergent du sud de l'île, qui est l'objet d'une migration d'adultes jeunes.

3.2.2.3 Palena : des communautés côtières plus jeunes

      (Fig. 3.2.2.3.1) Dans la faiblement peuplée province de Palena, les adultes jeunes et les enfants prédominent très nettement à Chaitén et Hualaihué, les deux communes côtières. La proportion de personnes âgées est bien plus importante dans les deux postes-frontière de l'intérieur (Futaleufu et Palena) d'où l'on émigre le plus. Cette province toute entière connaît un exode rural marqué vérifié dans le recensement 2002 (Chap. 3.2.1.).

3.2.2.4 Corrélations du paramètre « taux de personnes âgées »

      (Tableau 3.2.2.4.a) Le paramètre « taux de personnes âgées » évolue de pair avec les subsides, ce qui peut être en rapport avec un problème bien identifié avec les rentes trop basses payées par le système de retraites par capitalisation dans les cas des bas revenus, cas de figure dans lequel l'Etat est tenu de compenser par des subsides directs jusqu'à concurrence du minimum fixé par la loi, ce qui place cette population nominalement au-dessus du seuil de pauvreté. Les consultations paramédicales de tous types sont fréquentes, alors que la corrélation avec les consultations de médecine préventive est moins significative : les paramédicaux constituent la principale composante de l'offre de soins en milieu rural. On cite ici pour référence remarque la corrélation (peu significative et surtout négative) avec le Rapport de Mortalité Standardisé. Trait important, l'associativité traduite par le taux d'organisation communautaire est marquée dans cette tranche d'âge.

      

Tableau 3.2.2.4.a : Corrélations significatives de 'Taux de 65 ans et plus'
Item	Coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Mortalité brute pour mille	0.783	0	23	0.613
Subsides	0.695	0.003	16	0.483
Taux d'organisation communautaire	0.681	0.003	17	0.464
Taux de population rurale	0.656	0.001	23	0.430
Pop sous seuil pauvreté	-0.615	0.011	16	0.378
Revenu municipal par habitant	0.582	0.004	22	0.339
cs paramed urgence / hab / an	0.547	0.007	23	0.299
Total cs med et paramed / hab / an	0.542	0.008	23	0.294
Total cons paramed / hab / an	0.537	0.008	23	0.288
consultations méd prev / affiliés fonasa + indigents / an	0.522	0.038	16	0.272
taux analphab femmes	0.506	0.046	16	0.256
taux de cs med en urgence	-0.481	0.02	23	0.231
cs medecin maladie / hab / an	0.46	0.027	23	0.212
cs medecin prev / hab / an	0.437	0.037	23	0.191
Taux de pop avec eau potable du réseau	-0.434	0.044	22	0.188
RMS	-0.389	0.067	23	0.151

3.2.2.5 Synthèse : populations rurales et troisième âge

      D'une façon générale, on observe une corrélation entre la ruralité des communes et la proportion de personnes âgées qui y habitent (Fig. 3.2.2..5.1 et Tableau 3.2.2.4.a).

      Cette corrélation est particulièrement relevante dans la planification de santé, car cette population âgée aura des besoins spécifiques et croissants en matière de santé, doublés de difficultés fréquentes pour les déplacements. Le système de santé devra être adapté de façon à répondre à ces besoins changeants.

      On remarque par ailleurs sur la Fig. 3.2.2.5.1 que les communes andines présentant les pires difficultés d'accès (Hualaihué, Cochamó) ont des taux de personnes âgées très bas par rapport à leur niveau de ruralité, ce qui correspond bien à la réalité constatée sur le terrain : En termes de stratégie de vie, les gens partent vivre « en ville » à partir d'un certain âge lorsque les conditions d'accès de leur lieu de vie habituel sont par trop extrêmes.

3.3.1.1 Taux de mortalité et personnes âgées

      Il est bien établi qu'une population âgée présente (dans des conditions normales) un taux de mortalité naturel plus élevé qu'une population jeune. On vérifie en effet que la corrélation la plus marquée (Tableau 3.2.2.4.a) du taux de personnes âgées dans la communauté est le taux brut de mortalité annuelle qu'on y observe. (Fig. 3.3.1.1.1)

      Il serait utile de rechercher d'éventuelles causes de surmortalité pour les points qui se situent au-dessus de la droite de régression, notamment Chonchi, Quellon, Quinchao, Quemchi, toutes étant des communes de Chiloé bien identifiables lorsqu'on corrige le taux de mortalité brut par le taux de personnes âgées de 65 ans et plus (Fig. 3.3.1.1.2).

      Chonchi par exemple présente plusieurs paramètres alarmants exprimés dans les sondages (voir chapitres suivants) et, comparé à Los Muermos, commune similaire en termes de ruralité et de taux de personnes âgées (mais pas en termes d'activités ni de régime), la population présente un risque relatif de mortalité 1.48 fois supérieur. Cette différence n'est pas significative mais peut signaler une tendance réelle. Lorsqu'on corrige les données pour le taux de personnes âgées (taux de mortalité brut / taux de personnes âgées), le risque relatif entre Chonchi et Hualaihué est de 1.96, et entre Quellón et Hualaihué, de 1.88.

      A part le déterminant principal (le taux de personnes âgées) les corrélations observées pour le taux de mortalité brut (Tableau 3.3.1.1.a) sont faibles, et semblent surtout relever du comportement des personnes âgées : La corrélation négative avec le coefficient de difficulté d'accès pourrait s'expliquer par le fait couramment observé qu'elles ont tendance à quitter les endroits les plus difficiles lorsqu'elles le peuvent encore.

      

Tableau 3.3.1.1.a : Corrélations significatives de 'Taux de mortalité brut pour mille'
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Taux de personnes de 65 ans et plus	0.783	0	23	0.613
Coeff de diff d'acces x distance x pop	-0.494	0.017	23	0.244
IPH	-0.469	0.024	23	0.220
Coeff de diff d'accès x distance	-0.434	0.038	23	0.188
Total cs paramed / hab / an	0.411	0.051	23	0.169
Cs paramed urgence / hab / an	0.404	0.056	23	0.163

3.3.1.2 Taux de mortalité infantile pour mille naissances vivantes

      Nous disposons que d'une série de 1998 pour les municipalités des trois provinces. On peut cependant en retirer quelques informations utiles (Fig. 3.3.1.2 1).

      Les taux varient entre 4.2 pour mille à Frutillar et 23.3 pour mille à Hualaihué, commune à forte composante indigène où le risque relatif pour la mortalité infantile serait donc 5.5 fois plus important, mais dans le détail les décès ne concernent que trois cas d'enfants de plus de 28 jours sur 129 nés vivants. Il faudrait examiner des séries sur plusieurs années pour déterminer s'il existe vraiment un problème significatif.
Parmi les villes, Puerto Montt seule affiche une valeur élevée qui pourrait s'expliquer éventuellement par le transfert vers l'hôpital le mieux équipé des accouchements à risque dans des délais qui ne sont pas optimaux: on constate en effet que la mortalité foetale tardive et la mortalité des enfants de moins de 28 jours y sont plus élevées que partout ailleurs.

      Des taux de mortalité infantile élevés dans les communautés indigènes ont été observés à l'échelle nationale. Dans les séries qui font l'objet de la présente étude, on ne trouve pas de corrélation significative entre le taux de personnes se considérant comme membres des ethnies originaires et le taux de mortalité infantile. Mais il est vrai que les données pour plusieurs communes à forte composante indigène viennent précisément à manquer.
Parmi les corrélations du taux de mortalité infantile (tableau 3.3.1.2.a), on retient les paramètres de difficulté d'accès et -curieusement- une certaine corrélation négative avec l'obésité gravidique à élucider.

      

Tableau 3.3.1.2.a : Corrélations significatives de 'taux de mortalité infantile pour1000 naissances vivantes
Item	Coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Coeff de diff d'acces x distance x pop	0.691	0.006	14	0.477
% femmes enceintes avec excédent pondéral 1998	-0.687	0.007	14	0.472
coeff de diff d'accès x distance	0.579	0.03	14	0.335

3.3.2.1 Pas du tout de centre de santé à proximité

      D'après les données de l'enquête CASEN, le problème n'est pas présent pour le plus grand nombre, mais se pose quand même dans les communes de Los Muermos (5 100 personnes), Calbuco (4 200 personnes), Maullín (1 400 personnes), Dalcahue (1 100 personnes), les communes andines de Hualaihué (860 personnes) et Cochamó (760 personnes), et même dans les zones rurales de Castro (1 000 personnes) et Ancud (2 800 personnes) pourtant dotés de centres hospitaliers de moyenne complexité (Annexe 4, Fig. 3.3.2.1.1).

      Un total estimé de 18 800 personnes se déclarant sans accès à un centre de soins peut être déduit. Rappelons cependant que plusieurs communes sont absentes des statistiques.
La principale (et la seule) corrélation pour cette population très dispersée est le taux d'analphabétisme masculin. (Tableau 3.3.2.1.a)

      

Tableau 3.3.2.1.a : Corrélations significatives de 'pas de centre de santé à proximité'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Analphabétisme masculin	0.644	0.007	16	0.415
sex ratio analphabétisme (h/f)	0.509	0.044	16	0.259

3.3.2.2 Centre de santé éloigné de plus de 3.5 km

      Le problème se pose pour plus de 20 % de la population de Frutillar, Chonchi, Fresia, Maullín, Los Muermos, Puerto Varas, Dalcahue, Quemchi, Hualaihué et Cochamó, avec des valeurs particulièrement élevées pour la population de Fresia, Frutillar et Chonchi.

      Le paramètre « plus de 3.5 km au centre de santé le plus proche » ne présente que des corrélations relativement faibles (Tableau 3.3.2.2.a). Le rapport avec la densité de population de la commune est relevant. On remarque des corrélations positives avec le dépistage PAP et le taux d'obésité infantile.

      

Tableau 3.3.2.2.a : Corrélations significatives de 'plus de 3.5 km au centre de santé le plus proche'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Pourcentage des urgences toutes cons med et paramed	-0.519	0.04	16	0.269
PAP dans les 3 dernières années % pop	0.568	0.022	16	0.323
% Enf. 2 a 5 ans avec poids/taille > ; 2 DS	0.575	0.02	16	0.331
Densité de population	-0.608	0.012	16	0.370

3.3.2.3 Les populations proches des services de soins

      Ce paramètre s'est avéré riche en renseignements. On peut assumer que les centres de soins du système public se situent stratégiquement dans les agglomérations et les bourgades, très près des noyaux « historiques » ou dans des quartiers modestes, et qu'il ne s'en est pas encore construit beaucoup de nouveaux auprès des concentrations de population les plus récentes.

      Lorsqu'on considère les endroits où une forte fraction de la population déclare résider à proximité immédiate (moins de 1 km) des centres de soins (Fig. 3.3.2.3.1), on aurait ainsi affaire à un sous-ensemble qui préfère une forme d'habitat groupé, avec un établissement relativement ancien. Sa distribution géographique (Fig. 3.3.2.3.1) s'étale bien au delà des principaux centres urbains.

      

Tableau 3.3.2.3.a : Corrélations significatives de '0-1 km au centre de santé le plus proche'.
Item	Coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
taux d'organisation communautaire	0.698	0.008	13	0.487
taux de pop participant à des réunions sociales	0.561	0.024	16	0.315
% Enf. 2 a 5 ans avec poids/taille > ; 2 DS	-0.531	0.034	16	0.282
taux de population se définissant comme indigene	0.523	0.038	16	0.274
PAP dans les 3 dernières années	-0.512	0.043	16	0.262

      On retient pour ce groupe (Tableau 3.3.2.3.a) des corrélations significatives avec le taux d'organisation communautaire et avec le taux de la population qui participe à des réunions sociales. Les populations regroupées dans les anciens noyaux de peuplement de petite taille seraient plus organisées socialement, ce qui semble logique, et en théorie plus à même de se faire entendre par les institutions politiques, mais cela ne ressort pas des chiffres à disposition.

      Le suivi pour le dépistage du cancer du col de l'utérus semble moins bon qu'en périphérie, on trouve un rapport inverse d'enfants présentant un excédent pondéral, et cette population comporte volontiers des membres des ethnies indigènes. Au total, les résidents proches des centres de santé affichent un profil modeste (on remarque notamment l'absence de paramètres de consommation dans les corrélations). Il peut sembler étonnant de constater que la proximité immédiate du système de soins ne constitue pas un déterminant significatif pour la consommation de services de santé, encore faudrait-il déterminer le type d'offre disponible, mais nous le verrons, la distance à la consultation est aussi fonction du type d'agglomération, et la population des villes présente un autre comportement en la matière.

      Toujours selon la même interprétation, on peut admettre que la population résidant à une distance entre 1 et 3.5 km du centre se situe dans l'anneau résidentiel qui s'est typiquement développé autour des anciens noyaux urbains à la faveur de l'essor de la décennie des 90. Cet anneau comprend aussi bien des résidences aisées que des lotissements subventionnés par l'Etat et abritant en principe des travailleurs salariés. On voit en outre sur la carte (Fig. 3.3.2.3.2) que le paramètre a tendance à sélectionner les principales villes (Castro, Ancud, Puerto Montt) qui seules offrent ces conditions. Ce fait est confirmé aussi par la corrélation positive du paramètre avec la densité de population de la commune, et la corrélation négative avec le taux de population rurale. (Tableau 3.3.2.3.b)

      Cette population « urbaine-suburbaine » typique présente en outre des corrélations positives avec bon nombre de paramètres d'instruction, de réussite scolaire, de consommation et d'accès aux services, avec en tout premier lieu la consommation de services médicaux en urgence, en particulier la consultation de médecin.

      

Tableau 3.3.2.3.b: Corrélations significatives de '1-3.5 km au centre de santé le plus proche'.
Item	Coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
cs medecin urgence / hab / an	0.718	0.002	16	0.516
Taux d'eleves avec + de 450 pts au bac	0.718	0.004	14	0.516
pourcentage des urgences toutes cons med et paramed	0.705	0.002	16	0.497
taux de cs med en urgence	0.687	0.003	16	0.472
Taux de pop avec service d'égouts	0.667	0.007	15	0.445
densité population	0.654	0.006	16	0.428
Taux de pop avec eau potable du réseau	0.64	0.01	15	0.410
taux de pop possédant un frigo	0.628	0.009	16	0.394
total cons medecin / hab /an	0.61	0.012	16	0.372
Taux d'affiliés FONASA (public)	-0.539	0.031	16	0.291
taux analphabetisme h+f	-0.536	0.033	16	0.287
taux de pop possédant une machine à laver	0.532	0.034	16	0.283
Taux de population rurale	-0.521	0.039	16	0.271

3.3.2.4 Le coefficient de difficulté d'accès

      (Voir l'Annexe 1 pour le détail du calcul proposé)

      Nous proposons de calculer un coefficient de difficulté d'accès qui permette une estimation de la difficulté et de la durée de parcours entre le poste de premier recours (occupés par des paramédicaux en dehors des visites des équipes mobiles) et l'hôpital ou le centre de santé de référence. Nous avons trouvé intéressant de multiplier ce paramètre par la distance à parcourir, et l'ensemble par la population impliquée (le résultat est ensuite divisé par 1000). On calcule ensuite des moyennes par commune.
Les communes à problèmes s'individualisent aisément : Un premier groupe se situe sur le pourtour de la côte de la mer intérieure, en rapport avec les nombreuses îles, et culmine au sud de Chiloé. On identifie Calbuco, Queilen, Quemchi, Quinchao, Quellón et même Castro. Le deuxième groupe comprend les communes côtières directement sises sur la chaîne andine, qui non seulement comportent des îles littorales, mais en outre présentent de sérieux obstacles à la circulation longitudinale et transversale. Il s'agit de Puerto Varas (tout au moins son segment andin), Cochamó, Hualaihué et Chaitén. En termes de population concernée, c'est Hualaihué et Cochamó qui arrivent en premier.

      On remarque que la chaîne côtière (« cordillère de la côte ») ne présente pratiquement pas d'obstacles à la circulation et au transport, par rapport à la chaîne andine.

      Relevons qu'aucun des paramètres d'éloignement ne suit une loi normale de distribution (voir les valeurs de kurtosis et de biais dans l'annexe 3), une situation connue pour causer une atténuation des corrélations observables. Il en apparaît tout de même un certain nombre :

      La difficulté d'accès est corrélée (Tableau 3.3.2.4.a) avec l'index d'indigence rurale, et négativement avec un paramètre de consommation, ce qui se comprend compte tenu du fait que la difficulté d'accès est un puissant déterminant de la rentabilité commerciale des activités agricoles (les activités agricoles dans les endroits de difficile accès sont plutôt orientées vers l'autosubsistance). Cette population économiquement faible reçoit des subsides ces dernières années. On remarque le recours aux paramédicaux.

      

Tableau 3.3.2.4.a : Corrélations significatives de 'coefficient de difficulté d'accès'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Possession d'un frigo	-0.635	0.008	16	0.403
Index d'indigence rurale	0.55	0.007	23	0.303
Subsides	0.54	0.031	16	0.292
Subsides en % du revenu	0.54	0.031	16	0.292
Cons. paramédicales maladie / hab. / an	0.461	0.027	23	0.213

      Il n'y a pas de corrélations fortes lorsqu'on considère à la fois la difficulté d'accès et l'éloignement. (Tableau 3.3.2.4.b)

      

Tableau 3.3.2.4.b : Corrélations significatives de 'coefficient de difficulté d'accès x distance'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Mortalité infantile 98 p. 1000 naiss. vivantes	0.579	0.03	14	0.335
Perception subjective mauvais état de santé	-0.533	0.034	16	0.284
Obésité gravidique	-0.525	0.01	23	0.276
Possession d'un frigo	-0.518	0.04	16	0.268
IPH	0.471	0.023	23	0.222
Coefficient de difficulté d'accès x distance	0.471	0.023	23	0.222
% Enf. avec poids / âge < ; 2 DS	-0.466	0.025	23	0.217
Mortalité brute p 1000	-0.434	0.038	23	0.188

      Mais la situation est plus claire lorsqu'on considère à la fois la difficulté d'accès multipliée par la distance et par la quantité de population impliquée, calcul qui met en avant les communes andines de Hualaihué, Cochamó, et à un moindre degré, Chaitén. Ce qui frappe d'abord (Tableau 3.3.2.4.c) c'est le rapport avec la mortalité infantile, qui correspond sur les cartes (Figs. 3.3.1.3.1) au pic absolu observé à Hualaihué, risque à confirmer en comparant plusieurs séries annuelles.

      On remarque par ailleurs les corrélations négatives avec l'obésité gravidique, et à un moindre degré, les enfants avec un poids trop bas, qui sont discutées dans leurs chapitres respectifs.

      

Tableau 3.3.2.4.c : Corrélations significatives de 'coefficient de difficulté d'accès x distance x population concernée'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Mortalité infantile 98 p. 1000 naissances vivantes	0.691	0.006	14	0.477
Obésité gravidique	-0.627	0.001	23	0.393
Possession d'un réfrigérateur	-0.551	0.027	16	0.304
Subsides en % du revenu	0.507	0.045	16	0.257
IPH	0.504	0.014	23	0.254
Mortalité brute p 1000	-0.494	0.017	23	0.244
% Enf. avec poids / âge < ; 2 DS	-0.457	0.028	23	0.209

3.3.2.5 Synthèse : les difficultés d'accès physique au système de santé

      Dans l'ensemble des trois régions, on peut évaluer le nombre de personnes qui fait état de l'absence de centre de santé, ou d'un centre de santé situé à plus de 3.5 km du lieu d'habitation, à plus de 100 000 personnes.

      Les communes avec le plus fort pourcentage de la population s'estimant dans l'enquête CASEN comme éloignée ou dépourvue de centre de santé sont (Fig. 13.3.1) : Frutillar (8 500 personnes), Chonchi (6 500 personnes), Los Muermos (10 800 personnes), Fresia (5 600 personnes), Cochamó (2 200 personnes), Dalcahue (3 200 personnes), Maullín (7 900 personnes), Calbuco (9 100 personnes), Hualaihué (3 000 personnes), Quemchi (2 300 personnes), et même Ancud (9 900 personnes) et Puerto Varas (6 700 personnes) cette dernière commune présentant une extension de plus de 100 km dans les Andes. Il faut ajouter à cette liste les communes où l'on observe des problèmes d'accès au centre de santé de référence, en particulier Queilen, Quellón et Chaitén, en plus de Calbuco, Cochamó et Hualaihué déjà nommées. Ces chiffres constituent une approximation et manquent pour plusieurs communes de Chiloé, mais suggèrent la nécessité d'un renforcement des services de santé en périphérie.

      On remarque en outre une corrélation significative entre les paramètres d'éloignement et difficulté d'accès et le taux de mortalité infantile, qui présente un pic dans la commune de Hualaihué. Cette dernière devrait être vérifiée sur les séries de plusieurs années en raison de la faiblesse des effectifs.

3.3.3.1 A Chiloé

      C'est à Chiloé que l'on trouve les différences les plus impressionnantes (pratiquement du simple au double) dans les activités de consultation médicales et paramédicales. (Fig. 3.3.3.1.1).

      En termes de dotation, il existe deux hôpitaux dits de moyenne complexité ou type III, à Castro et Ancud, offrant une présence médicale 24h/24, des hôpitaux dits de basse complexité ou type IV (sans présence médicale 24h/24, permanence assurée par des paramédicaux) à Queilén, Quellón et Achao, et des centres de consultation à Puqueldón, Chonchi, Quemchi, Curaco de Vélez et Dalcahue.

      Il existe des chambres hyperbares pour traiter les accidents de décompression de la plongée sous-marine aux deux extrémités de l'île, à Ancud et à Quellón.

      Mis à part l'activité de Castro, premier centre de l'île regroupant les consultations et bon nombre des urgences, et comportant un petit secteur privé, on observe :

• Des localités avec une activité médicale hors urgences faible (Puqueldon, Chonchi, Quemchi, Dalcahue, Quellón) : quatre centres de consultations et un hôpital rural.
• Des localités avec une activité totale (médicale et paramédicale) faible. (Chonchi, Quellón ¹⁰ , Ancud). Pour le cas de Chonchi, il est possible que l'activité soit reportée sur le centre médical et l'hôpital de Castro, mais dans le cas de Quellón (qui comporte un hôpital rural plus étoffé que les autres) il n'existe pas d'alternative à proximité. Le résultat pour Ancud est étonnant, puisque cette ville comporte en principe un hôpital de moyenne complexité, et mérite une recherche plus approfondie.
• L'activité de base de médecine préventive est relativement constante un peu partout, traduisant une activité homogène des équipes mobiles et fixes.
• Les localités de Curaco de Vélez, Puqueldon, Chonchi, Quemchi, Dalcahue et Queilen affichent une proportion de consultations médicales d'urgence en dessous de la norme. Il n'y a pas de centre ouvert 24h/24 en ces lieux.
• Ce déficit est compensé de façon variable par un nombre accru de consultations paramédicales d'urgence, traduisant l'absence de personnel médical sur le terrain, et la présence de personnel paramédical (Voir aussi la fig. 3.3.3.4.1).

3.3.3.2 Province de Llanquihue

      On trouve des hôpitaux ou centres de santé ruraux (type 4, sans présence médicale permanente) à Frutillar, Fresia, Llanquihue, Maullín et Calbuco.

      Puerto Varas possède un centre de consultations et a passé une convention avec une clinique privée locale pour la prise en charge des urgences en dehors des heures ouvrables, la petite chirurgie, les accouchements, les examens de laboratoire et radiologiques. Principal centre pour les trois provinces, l'hôpital de base de Puerto Montt est classé type I, c'est à dire capable en principe d'assumer tout type de soins complexes.

      La situation est un peu plus homogène qu'à Chiloé, avec un nombre moyen de consultations médicales et paramédicales par habitant similaire. Cependant :

• On observe un recours bien moindre aux consultations paramédicales d'urgence.
• Il n'y a pas de consultations médicales d'urgence à Cochamó (ce service est couvert par Puerto Montt, env. 100 km de route asphaltée depuis le chef-lieu, les autres points à l'intérieur de la commune étant accessibles par des pistes souvent difficiles en hiver).
• Par ailleurs, Maullín et Los Muermos ont relativement peu de consultations d'urgence.

3.3.3.3 Province de Palena

      On compte trois hôpitaux ruraux dans la province de Palena : à Palena et Futaleufu, zones à faible population dispersée, deux établissements simples appuyées -fait remarquable en soi!- par une convention avec la ville argentine d'Esquel pour la prise en charge de cas plus conséquents qui ne peuvent être dérivés à Puerto Montt. A Chaitén l'établissement est plus étoffé en nombre de lits et en services de radiologie et de laboratoire.

      Hualaihué comporte un centre de consultations (trois médecins, un dentiste, une infirmière, une sage-femme et autres paramédicaux et auxiliaires) et il existe une convention avec un centre privé pour les accouchements et les hospitalisations simples.

      En remplacement du bateau médical « Cirujano Videla », retiré en 1998 (http://www.armada.cl/site/unidades_navales/452.htm), il existe des équipes transportées par bateau qui interviennent pour les soins de trois à quatre mille personnes dispersées sur les côtes et les îlots dépendant de Hualaihué, Quemchi, Quellón et Chaitén jusqu'aux îles Déserteurs. Le financement d'un bateau destiné à assurer la continuité de l'action du « Cirujano Videla » est en discussion actuellement.

      Cette province se caractérise par la fréquence en nombre et en proportion des consultations médicales dans les communes et postes-frontière de l'intérieur (Palena, Futaleufu), qui présentent en outre une assez bonne couverture de médecine préventive (jusqu'à une consultation par habitant et par an). Un effort important semble avoir abouti en matière de dotation en personnel médical pour ces communautés faiblement peuplées et défavorisées. La collaboration trans-frontalière pour la prise en charge des cas difficiles est un fait hautement louable et un signe de maturité administrative.

      Les deux communes côtières (Chaitén, Hualaihué) ont des chiffres moins bons en termes de consultations de médecine préventive. On remarque encore un taux assez bas de consultations médicales d'urgence à Hualaihué, la commune la moins isolée de la province, pourtant séparée de Puerto Montt par quatre heures de route de terre en autobus.

3.3.3.4 La clef des disparités constatées dans les services de santé: le budget municipal total

      

Tableau 3.3.3.4.a : Corrélations significatives de 'Somme de toutes les consultations médicales et paramédicales par habitant et par an'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Budget municipal total par habitant	0.877	0	22	0.769
taux pop sous seuil pauvreté	-0.635	0.008	16	0.403
taux 65 ans et plus	0.542	0.008	23	0.294
Index de pauvreté FCM 99	-0.459	0.027	23	0.211

      La solution à l'énigme des importantes fluctuations dans le nombre des consultations apparaît évidente si on songe que les soins primaires dépendent essentiellement des municipalités depuis les réformes des années 80. Les budgets municipaux autonomes s'étant avérés parfaitement insuffisants pour faire face à la charge des soins de santé, l'Etat fournit un complément sous forme de subventions, qui constituent l'essentiel du budget municipal total. Ce paramètre présente une très forte corrélation avec le nombre total de consultations médicales et paramédicales de toute sorte. (Tableau 3.3.3.4.a, Fig. 3.3.3.4.1)

      La distribution géographique fortement inégalitaire dans le nombre de consultations par habitant et par an s'explique alors essentiellement par des inégalités tout aussi marquées en termes de budget (Fig. 3.3.3.4.2).

      On a cependant l'impression, à examiner ce graphique, que certaines communes (Fresia, Frutillar et Futaleufu notamment, les informations sur le budget manquent pour Llanquihue) s'en sortent mieux en termes de production de services pour un budget donné. Malgré le fait que la distribution des variables ne satisfasse pas aux critères de base pour une régression linéaire -en particulier elle diffère significativement d'une distribution normale et s'avère hétéroscédatique (voir chap. 2.2) - on peut tenter de calculer le nombre de consultations espérées pour un budget donné à l'aide de l'équation de régression linéaire entre les consultations et le budget municipal :

      Puis on calcule la différence (consultations espérées - consultations observées) et on la rapporte aux consultations observées. Les résultats, rapportés dans l'Annexe 3, montrent que l'écart à la valeur espérée est faible et s'étale entre +28.6% (Frutillar) et -34.66% (Chonchi), avec une distribution qui ne diffère pas significativement de celle d'une erreur normale. On ne met donc en évidence ni moutons noirs ni temples d'Hippocrate dans le lot, quoique le paramètre s'ajoute à la longue liste d'indicateurs dans le rouge pour Chonchi.

      Au total, on peut en conclure que pour un apport en ressources donné, le système public de santé, tout au moins dans les provinces considérées ¹¹ , présente une réponse homogène en termes de production de consultations, ce qui permet de déduire une certaine homogénéité dans les conditions d'organisation et de production des consultations. Ce résultat est à pondérer par le fait que les professionnels de santé sont évalués au nombre de consultations, qu'ils veillent à accomplir, ce qui ne préjuge aucunement de leur durée, qualité, ou pouvoir de résolution de problèmes.

      L'autre conclusion importante qu'on peut tirer de cette observation est que le principal facteur déterminant et limitant pour les consultations médicales et paramédicales du secteur public est l'enveloppe disponible au niveau municipal, plutôt que les besoins spécifiques des populations. Cela contredit d'ailleurs la notion, couramment avancée, d'un financement « per capita » des services municipaux de santé en fonction du nombre de patients pris en charge.

      L'absence d'autres données sur la performance des services de santé ne nous permet pas d'aller plus loin dans l'analyse. Il existe bien des enquêtes sur la satisfaction des usagers des services de santé, mais les résultats, extrêmement fragmentaires, ne sont disponibles que pour Puerto Montt et Ancud et d'ailleurs ne s'avèrent guère flatteurs pour ces services lorsqu'on les compare à la moyenne nationale.

3.3.3.5 Déterminants des ressources des communes

      Mais qu'est-ce qui détermine une répartition aussi inégalitaire des ressources des communes ? On remarque une corrélation exponentielle négative entre l'importance du budget et la population de la commune, et en particulier sa population rurale. (Fig. 3.3.3.5.1)

      En d'autres termes, et surtout en dessous d'une certaine taille critique (environ 7000 habitants), plus une collectivité territoriale municipale est réduite en termes de population, plus elle reçoit de ressources pour son fonctionnement. Cette situation pourrait se comprendre par une combinaison des facteurs suivants:

• La volonté politique de corriger les difficultés et les frais fixes importants qu'affrontent les communes les moins peuplées, donc les plus faibles du point de vue des ressources. Mais on est ici clairement en présence d'une sur-correction.
• La volonté politique de renforcer les communautés limitrophes (les postes-frontière de Futaleufu et Palena) et leurs services afin de tenter de freiner l'exode rural dans ces endroits peu peuplés et sensibles où des questions de souveraineté territoriale peuvent se poser. Ce qui peut expliquer la sur-correction.
• Un découpage électoral (circonscriptions ?) qui donnerait proportionnellement plus de poids politique aux communes en question. [hypothèse à vérifier]

      L'appareil étatique semble donc bien capable de concentrer des ressources orientées vers des objectifs spécifiques (bien qu'ils demeurent d'un impact des plus modestes compte tenu de la petite taille des populations impliquées), le déterminant principal pour les ressources engagées étant la volonté politique lorsqu'elle est présente. Pourra-t-on un jour émettre la même affirmation à propos de l'ensemble du système public de santé ?

      Le profil de distribution de ressources observé laisse prévoir que les problèmes de ressources en matière de services de santé risquent de se retrouver de façon accentuée dans les communes de taille intermédiaire (7 a 25 000 habitants) -trop grandes et pas assez stratégiques pour bénéficier de la manne étatique et trop réduites pour bénéficier significativement du développement du secteur des services.

3.3.5.1 Un contexte changeant pour le troisième âge

      Traditionnellement, la faiblesse chronique des divers systèmes de retraites et pensions que le pays a connus a toujours été compensée par une prise en charge des personnes âgées au sein de la famille (famille nucléaire-étendue), mais ce lien naguère fort (et parfois tyrannique) a tendance à se diluer très rapidement ces dernières années avec l'adoption en masse de modèles de consommation basés sur la famille atomisée qui ne laissent pas de place aux anciens mécanismes de solidarité. L'exode rural des jeunes se fait précisément en direction des paramètres de plus grande consommation, et a tendance a laisser les personnes âgées isolées dans les campagnes. Ce sont précisément les synergies à l'oeuvre dans cette triple ségrégation -géographique, par âges et par revenus- qui peuvent potentialiser les aspects les plus délétères de la transition en cours : une augmentation drastique des coûts humains et matériels. La tendance à la monétarisation générale des activités humaines sera-t-elle à même d'y faire face ?

3.3.5.2 Distribution des personnes âgées

      Il découle du fait que les personnes âgées sont plus présentes dans les campagnes (voir chap. 3.2.2), qu'il s'en trouve un plus grand nombre dans des conditions d'accès aux soins limité. Mais cette répartition varie d'une commune à une autre. Dans les limites des statistiques disponibles, nous pouvons identifier ci-après les communes où le problème peut se poser le plus fréquemment (voir aussi annexe 4, Fig. 3.3.5.2.2): Chonchi, Dalcahue, Queilen, Fresia, Los Muermos, Frutillar, et à un moindre degré, Cochamó. Relevons qu'il est dans les habitudes de la population âgée de se réinstaller dans les endroits plus accessibles lorsqu'ils le peuvent.

3.3.5.3 Population du troisième âge et urgences

      D'une façon générale, l'offre de services d'urgence n'est pas adaptée à la répartition de la population du troisième âge. Dans les communes à plus forte population âgée (Fig. 3.3.5.3.1) il y a aussi le moins de consultations d'urgence. En fait, le paramètre « taux de 65 ans et plus » est positivement corrélé à la consultation médicale préventive, à la consultation médicale pour maladie, à la consultation paramédicale, au total des consultations médicales et paramédicales, et à la consultation paramédicale en urgence, mais présente une corrélation négative et médiocre avec le taux de consultations de médecin en urgence. (voir chap. 3.3.3 et 3.3.4)

      Cet aspect pourrait aussi tenir à des limites d'ordre culturel: le recours à la consultation n'est pas nécessairement perçu partout comme faisant partie de l'ordre habituel des choses. Nous tentons de mettre en évidence cet aspect dans la prochaine section « Perception subjective de l'état de santé et troisième âge ». Inversement, ce mécanisme peut jouer exactement dans le sens contraire dans les villes, où il reste à déterminer quelle est la part de la consommation imputable à la plus grande disponibilité de services et quelle est la part de la pulsion ou nécessité de consommation immédiate.

3.3.5.4 La population âgée et les questions pertinentes à la perception subjective de l'état de santé

      De façon intuitive, et aussi en fonction de ce que le Mideplan a mis en évidence à l'échelle du pays (Rapport sur la santé au Chili en 2000) nous nous attendions à trouver un lien entre le taux de personnes âgées et le nombre de personnes déclarant présenter un état de santé moyen ou franchement mauvais dans les enquêtes CASEN, ou encore un lien avec le taux de consultations. Nous constatons qu'il n'en est rien (Fig. 3.3.5.4.1), ce qui indique l'importance d'autres facteurs dans la perception de l'état de santé.

      Il ne semble pas y avoir de règle définie pour la portion de la population qui se perçoit subjectivement comme souffrant d'un état de santé moyen à mauvais. On distingue en effet (Fig. 3.3.5.4.1):

• Les communautés qui présentent le meilleur état de santé subjectif sont soit des petites villes (Puerto Varas, Castro) soit des populations rurales de taille modeste (Frutillar, Cochamó, Los Muermos, Dalcahue, Quinchao). Dans ce groupe on remarque tout de même que plus il y a de personnes âgées, plus la proportion de personnes se percevant en mauvais état de santé est grande, cette corrélation s'appliquant par extension à Quemchi et Curaco de Vélez.
• La proportion de la population qui se perçoit en mauvais état de santé dans les deux premières villes (Puerto Montt et Ancud) est nettement plus importante que dans des petites communautés avec un nombre égal ou supérieur de personnes âgées.
• Certaines communautés rurales présentent une perception subjective de l'état de santé plus mauvais que celui des grandes villes et disproportionné par rapport au nombre de personnes âgées : les communautés côtières de Hualaihué, Maullín, Calbuco, Chonchi et la communauté agricole et forestière de Fresia. (Fig. 3.3.5.4.2)

      C'est précisément cet ensemble d'apparents paradoxes qui a constitué l'une des motivations premières pour aller de l'avant avec une analyse de corrélations multiples sur l'ensemble des données disponibles. Les résultats se sont avérés tout aussi étonnants.

      La question sur l'état de santé de l'enquête CASEN (« dans quel état de santé estimez-vous être actuellement? ») comporte trois cases à cocher pour les réponses possibles : Bon , Moyen (« Regular ») et Mauvais. Nous allons détailler à la suite les paramètres avec lesquels ces réponses se sont avérées corrélées.

3.3.7.1 Consultations du programme de la femme et dépistage PAP

      Il n'y a pas de lien direct entre le nombre de consultations du programme de la femme et le degré de couverture par le test PAP. Cette absence de correspondance est également vérifiée si l'on considère l'ensemble des consultations, et l'ensemble des consultations paramédicales. Les communes avec les meilleurs résultats parviennent à leurs fins avec un nombre très variable de consultations dans le cadre du programme de la femme. Il en va de même pour les résultats moyens à mauvais.

      On est frappé par le fait que trois des quatre villes (Puerto Montt, Castro et Ancud) n'obtiennent que des résultats médiocres à franchement mauvais en matière de prévention PAP. Ceci en dépit de la présence en ville d'une offre médicale diversifiée et de systèmes de prévision privés (ISAPRES) qui, tout au moins au niveau national, assurent à leur population féminine un taux de couverture pour le test de PAP un peu plus élevé que le système public (Mideplan, rapport sur l'état de santé 2000).

      Tout se passe donc comme si un « facteur urbain » jouait contre la bonne conduite de la médecine préventive. Puerto Varas est la seule exception. Il importe d'éclaircir les origines de cette mauvaise performance en secteur urbain pour chercher à la corriger.

      Relevons que dans les enquêtes CASEN, à niveau national, les deux raisons de plus en plus fréquemment invoquées dans les cas d'absence de dépistage PAP sont : 1) l'oubli (env. 41% des cas) et 2) l'absence d'intérêt ou la perception qu'il ne s'agit pas d'un examen important (env. 23% des cas). (Mideplan, rapport sur l'état de santé 2000).

      A part Puerto Varas, des communes rurales parmi les plus diverses et les plus éloignées obtiennent les meilleurs résultats de couverture de population : Cochamó, Frutillar, suivies de Fresia et Chonchi. Il conviendrait de déterminer sur place les facteurs humains, locaux et méthodologiques qui ont permis cette meilleure couverture et s'en inspirer.

      Ces bons résultats soulignent également la bonne qualité du travail des équipes multidisciplinaires en médecine rurale. Le capital de méthodologie et d'expérience des communes obtenant les meilleurs résultats pourrait s'avérer utile aux communes qui s'en sortent moins bien. De tels échanges horizontaux pourraient être facilités et encouragés par une meilleure structuration du système de santé en réseau.

      La méthodologie du dépistage est peut-être à revoir à Ancud, Quinchao, Castro et Quemchi, toutes étant des communes de l'île de Chiloé.

3.3.7.2 Dépistage PAP et corrélations

      Nous avions initialement postulé qu'à un meilleur taux de dépistage PAP (impliquant en principe une meilleure couverture de soins, ou en tout cas un meilleur suivi) devrait correspondre une perception subjective d'un meilleur état de santé. Il n'en est rien : les meilleurs résultats de dépistage PAP (Annexe 4, Fig. 3.3.7.2.1) se trouvent dans les deux extrêmes de perception de l'état de santé: Cochamó, Frutillar et Puerto Varas ont les populations qui se sentent en meilleure santé des trois provinces, Fresia et Chonchi ont celles qui s'en plaignent le plus. La perception de l'état de santé ne semble pas être déterminante par rapport au dépistage PAP, qui d'ailleurs ne présente que des corrélations médiocres avec différents paramètres. (Tableau 3.3.7.2.a)

      

Tableau 3.3.7.2.a : Corrélations significatives de 'dépistage PAP effectué dans les 3 dernières années'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Taux d'organisation communautaire	-0.59	0.034	13	0.348
Rapport de Mortalité Standardisé	0.567	0.022	16	0.321
il n'y a pas de centre de santé ou + de 3.5 km	0.567	0.022	16	0.321
index d'indigence rurale	-0.556	0.025	16	0.309
% pop se définissant comme indigène	-0.528	0.035	16	0.279
il n'y en a pas de centre de santé ou + de 1.3 km	0.514	0.042	16	0.264
0-1 km au centre de santé le plus proche	-0.512	0.043	16	0.262

3.3.7.3 PAP : Comment améliorer la prévention?

      Le taux d'analphabétisme féminin ne montre aucune corrélation avec la pratique d'un dépistage PAP récent (Annexe 4, Fig. 3.3.7.3.1), par contre il se trouve que les populations les moins assidues pour les dépistages sont aussi celles où l'on observe le plus d'assistance aux réunions sociales (Annexe 4 Fig. 3.3.7.3.2) et un plus grand taux d'organisation communautaire (Tableau 3.3.7.2.a). Ces caractéristiques pourraient s'avérer d'excellent vecteurs pour la diffusion d'informations.

      Il est suggéré que l'assiduité au dépistage du cancer du col pourrait être améliorée par une campagne interservices ciblée sur les communes qui posent problème et aboutissant à un rappel opportun de la nécessité et l'importance du dépistage PAP à l'occasion des réunions sociales.

3.3.8.1 L'obésité infantile plus fréquente caractérise les villes comme un certain nombre de communes rurales

      Dans les trois provinces qui constituent l'objet de la présente étude (fig. 3.3.8.1.1) le taux des enfants de 2 a 5 ans obèses varie du simple au triple, avec des valeurs de deux à trois points de pourcentage inférieures à la moyenne nationale. En termes de prédiction de l'impact futur sur la population, il serait encore plus intéressant de disposer des chiffres concernant l'obésité infantile dès six ans et plus, après le rebond d'adiposité. L'obésité infantile dans l'enfance a elle-même été reliée à une augmentation du risque de mortalité à l'âge adulte de 50 a 80%, mais la probabilité de persistance de l'obésité de l'enfance à l'âge adulte augmente avec l'âge de l'enfant, avec sa sévérité, et avec les antécédents familiaux (rapport INSERM 2000).
Du point de vue de l'analyse de corrélations (Tableau 3.3.8.1.a), l'obésité infantile présente des liens assez forts avec la perception d'un mauvais état de santé, la perception d'un handicap, et l'obésité gravidique. Il existe des signes qui évoquent une atomisation (bas taux d'organisation communautaire), éventuellement un habitat dispersé (relation inverse avec le taux de personnes qui résident à moins de 1 km du centre de santé le plus proche) dans la sous-population considérée, et un paramètre de consommation en particulier (la possession d'un réfrigérateur) est corrélé avec l'obésité infantile.

      

Tableau 3.3.8.1.a : Corrélations significatives de 'Enfants de 2 à 5 ans avec poids/taille > 2 DS'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	Coeff détermination r2
Perception subjective mauvais état de santé	0.701	0.002	16	0.491
Perception subjective d'un handicap	0.664	0.005	16	0.441
Possession d'un frigo	0.577	0.019	16	0.333
plus de 3.5 km au centre de santé le plus proche	0.575	0.02	16	0.331
Obésité gravidique	0.574	0.004	23	0.329
subsides en % du revenu	-0.537	0.032	16	0.288
0-1 km au centre de santé le plus proche	-0.531	0.034	16	0.282
taux d'organisation communautaire	-0.528	0.029	17	0.279
Subsides	-0.516	0.041	16	0.266
il n'y a pas de centre de santé ou + de 1.3 km	0.511	0.043	16	0.261
Possession d'une machine à laver	0.396	0.129	16	0.157

      Dans l'ensemble, la distribution de l'obésité infantile dans la région reprend ce que constate le Mideplan à l'échelle du pays : elle touche surtout les deux extrêmes de la gamme, les villes riches et les communes pauvres.

      Toutes les villes (Puerto Varas, Puerto Montt, Castro et Ancud) ont des taux d'obésité infantile plutôt élevés (3^e quartile). Des facteurs concomitants à la vie urbaine - stress, sédentarité, grande disponibilité commerciale de sources de calories annexes (boissons gazeuses, sucreries...) et la perte de repères nutritionnels (impact de la publicité, TV, déracinement)- sont des co-facteurs possibles souvent invoqués pour expliquer ce phénomène.

      Le taux extrêmement élevé d'obésité infantile à Chonchi inciterait fortement à enquêter sur des causes locales spécifiques.

      On trouve aussi dans le groupe à obésité infantile marquée les communes rurales de Frutillar, Queilen, Fresia, Chaitén, Los Muermos et Curaco de Vélez représentant l'ensemble de la gamme en ce qui concerne le taux de population rurale (Fig. 3.3.8.1.2).

      On remarque toutefois avec intérêt qu'un nombre relativement élevé de communes rurales présentent une résilience (ou retard ?) par rapport à la prévalence de l'obésité infantile. Les facteurs qui jouent en faveur du bas taux d'obésité infantile dans les communes de Llanquihue, Dalcahue, Quinchao, Hualaihué, Puqueldón, Cochamó et Palena, mais aussi Maullín, Calbuco, Quellón, Quemchi méritent d'être éclaircis, car leur identification pourrait s'avérer extrêmement utile dans la conduite des programmes de lutte contre l'obésité infantile et la promotion d'une alimentation équilibrée.

      Le problème de l'obésité touche également les adultes, et est la source d'une très forte co-morbidité. Une étude descriptive récente des médecins généraux de zone de Chonchi et de Castro (Cortes E. et coll. 1999) portant sur des patients souffrant d'hypertension, a mis en évidence un état nutritionnel altéré chez 94% des adultes (27% avec une surcharge pondérale et 66.3% avec une obésité franche selon IMC). 17% des patients souffraient de diabète type II, et 78% avaient une cholestérolémie élevée au-dessus de la norme.

3.3.8.2 Obésité infantile et pauvreté

      Un lien entre obésité infantile et pauvreté a été évoqué dans le rapport du Mideplan sur l'état de la santé, pour d'autres régions à fort degré de pauvreté et à fort degré d'obésité infantile (notamment IXe région), mais cette corrélation n'est pas vérifiée dans le détail pour les provinces de Llanquihue, Chiloé et Palena (Tableau 3.3.8.1.a et Annexe 4, Fig. 3.3.8.2.1) où le lien se fait plutôt avec des paramètres de consommation et d'atomisation. D'une façon générale, dans les pays « en voie de développement » l'obésité infantile est corrélée à un niveau socio-économique élevé, tout comme l'obésité adulte. Par contre, dans les pays « développés », la fréquence de l'obésité féminine est plus importante pour les femmes dans les groupes du bas de l'échelle sociale, alors que chez les hommes et les enfants la distribution est beaucoup moins nette (Rapport INSERM 2000, Sobal et Stunkard 1999).

      Signalons les deux cas extrêmes, Chonchi (grande fréquence d'excédent pondéral, taux moyen de population sous le seuil de pauvreté) et Maullín (faible fréquence d'excédent pondéral, taux élevé de population vivant sous le seuil de pauvreté). Trois des quatre villes (Puerto Varas, Ancud, Puerto Montt) montrent des paramètres très similaires pour les deux variables et font nettement moins bien que la plupart des communautés rurales dans cette série (rappelons que pour certaines séries émanant des enquêtes, comme le pourcentage de population vivant sous la ligne de pauvreté, les données manquent pour plusieurs communes).

      Nous avons déjà signalé que la concordance entre les différents index de mesure de la pauvreté est souvent faible, voire inexistante. Il est donc normal que la comparaison du taux d'obésité infantile avec les autres index de mesure de pauvreté nous fournisse des résultats divergents. Aucun ne présente de corrélation avec le taux d'obésité infantile, que ce soit l'index d'indigence rurale, l'indicateur de pauvreté du FCM, ou encore l'IPH (Annexe 4, Fig. 3.3.8.2.2)

3.3.8.3 Obésité infantile et réfrigérateur dans le foyer : y a-t-il un rapport ?

      Le citadin habitué au confort a tendance à oublier l'importance de la révolution alimentaire que représente l'arrivée d'un réfrigérateur dans un foyer : voici soudain une quantité non négligeable de sources de calories disponibles en libre accès, à tout instant du jour et de la nuit, et sans effort !. Indicateur de niveau de vie et de consommation, le réfrigérateur permet et introduit un autre type de consommation alimentaire ¹⁴ . Il n'est donc pas surprenant qu'il y ait une forte corrélation (Si l'on fait abstraction de l'exception notoire et extrême de Chonchi : R = 0.86) entre la possession de frigos par les foyers et le taux d'excédent pondéral infantile (Fig. 3.3.8.3.1) .

      L'impact spécifique de la possession d'un réfrigérateur sur la nutrition et le taux d'obésité infantile est souligné par la moindre corrélation obtenue avec un autre indicateur de consommation et de niveau de vie, la machine à laver (Annexe 4, Fig. 3.3.8.3.2) : La corrélation est deux fois moins marquée que dans le cas du réfrigérateur, et non significative. Et elle est encore plus faible lorsqu'on considère le revenu mensuel autonome du foyer (Annexe 4, Fig. 3.3.8.3.3).

      Il serait par ailleurs intéressant de pouvoir établir la même statistique par rapport à la possession d'un poste de télévision, puissant facteur de sédentarisme et de modification des comportements, alimentaires entre autres.

      Dans une période où (notamment du fait des échecs essuyés avec la prévention alimentaire) l'accent est mis sur le renforcement de l'activité physique, ce résultat tend à suggérer la nécessité d'introduire ou de renforcer des notions de gestion de stocks de nourriture et du contenu du réfrigérateur dans les programmes d'éducation à la nutrition et de lutte contre l'obésité existants. Une autre ligne d'action de prévention de l'obésité infantile devrait s'orienter vers la promotion de l'allaitement maternel (rapport INSERM 2000).

3.3.8.4 Les retards de croissance

      Le taux des retards de croissance (rapport taille / âge inférieur de 2 DS de la moyenne) varie du simple au quadruple dans les populations qui nous intéressent. Deux des quatre villes et la moitié des communautés rurales sont touchées. Pas de règle à dégager en ce qui concerne la répartition ville / campagne de ce paramètre peu « connecté », donc. (Fig. 3.3.8.4.1 et Annexe 4, Fig. 3.3.8.4.2).

      Pas plus que dans le cas de l'obésité infantile, on n'établit aucun lien entre les retards de croissance et les différents indicateurs de pauvreté, mis à part une corrélation négative peu marquée (r = -0.5) avec le taux de population vivant sous le seuil de pauvreté.

      Plus intéressante semble la mise en rapport des endroits présentant à la fois un taux de retard de croissance important et un taux d'obésité infantile élevé. Le graphique résultant (Fig. 3.3.8.4.3) pourrait s'avérer un bon indicateur synoptique pour sélectionner les endroits où il importe de renforcer les mesures de prévention et d'éducation nutritionnelle en premier.

3.3.9.1 Les poids trop bas

      Nous avons à disposition une série de données de 1998 qui détaille l'état nutritionnel des femmes enceintes. Le taux de femmes enceintes présentant un poids trop bas varie entre 2% et 16%. La dispersion des points est assez grande (Fig. 3.3.9.1.2), mais seules cinq communes rurales sur dix-huit affichent plus de 10% de femmes enceintes souffrant d'un poids trop bas : Il s'agit de Calbuco, Fresia, Dalcahue, Quemchi et Cochamó. Toutes les autres communes rurales ont des taux inférieurs à 10%.

      En ce qui concerne les villes, quatre sur cinq (Puerto Montt, Llanquihue, Castro et Ancud) voient leur population de femmes enceintes touchée par le phénomène à plus de 10%. La cartographie met aussi en évidence le caractère urbain du déficit pondéral gravidique. (Fig. 3.3.9.1.1)

      Dans l'analyse de corrélations, le paramètre « poids trop bas chez la femme gravidique » montre aussi un ensemble de corrélations avec des paramètres clairement urbains (Tableau 3.3.9.1.a) :

      

Tableau 3.3.9.1.a : Corrélations significatives de 'Poids trop bas chez la femme gravidique'
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Taux des consultations en urgence toutes cs	0.57	0.005	23	0.325
Taux de consultations de médecin en urgence	0.546	0.007	23	0.298
Densité de la population	0.476	0.022	23	0.227
Consultations médecin urgence / habitant / an	0.454	0.03	23	0.206
Population avec service d'égouts	0.441	0.04	22	0.194

      Tous ces éléments évoquent l'existence d'un facteur de protection rural en ce qui concerne le déficit pondéral chez les femmes enceintes, ou bien d'un facteur urbain de péjoration.

      On remarque aussi l'absence de corrélation avec des paramètres de pauvreté, de consommation ou d'absence de consommation. Se trouve-t-on déjà dans le registre des problèmes liés à l'image corporelle chez la femme urbaine? Ce n'est pas du tout certain compte tenu d'une évolution globalement inverse par rapport au revenu autonome familial avec l'exception notoire de trois communes rurales où la sécurité alimentaire pourrait être assurée par la production non monétaire (Annexe 4, Fig. 3.3.9.1.3). Les résultats de la littérature concernant l'Inde du Nord (Kumar 2002) mettent en lumière une situation très similaire avec des villes regroupant à la fois les bas poids (chez les bas revenus) et les obésités (chez les hauts revenus). Les villes des pays en transition nutritionnelle apparaissent ainsi actuellement comme le lieu de la potentialisation des inégalités par excellence.

3.3.9.2 Excédent pondéral ou obésité gravidique

      C'est de loin la pathologie la plus répandue. Comme dans le cas du poids trop bas chez les femmes enceintes, elle est fréquente aussi bien dans des communautés urbaines que rurales, mais avec cette fois un biais rural dans certaines communes. On remarque des taux exceptionnellement bas dans trois communes andines : Cochamó, Hualaihué et Palena. (Fig. 3.3.9.2.1 et Annexe 4, Fig. 3.3.9.2.2).

      Les corrélations du paramètre « obésité gravidique » montrent une population dans des endroits accessibles (sédentarité?) et présentant un faisceau de paramètres de revenus, de niveau de vie et de consommation élevés. (Tableau 3.3.9.2.a)

      Comme dans le cas de l'obésité infantile (chap. 3 3.8.3), il y a une corrélation significative entre le surpoids gravidique et la présence d'un réfrigérateur dans le foyer (Annexe 4, Fig. 3.3.9.2.3), et le lien est bien plus faible avec un autre indicateur de consommation, la machine à laver (Annexe 4, Fig. 3.3.9.2.4). Voir la discussion à ce sujet dans le chapitre précédent.

      

Tableau 3.3.9.2.a : Corrélations significatives du paramètre 'Obésité gravidique'.
Item	coeff corrélation r (Pearson)	p (2-tail)	N	coeff détermination r2
Mortalité infantile 98	-0.687	0.007	14	0.472
coefficient de difficulté d'accès x distance x population	-0.627	0.001	23	0.393
Possession d'un frigo	0.589	0.016	16	0.347
Percept subj mauvais état de santé	0.582	0.018	16	0.339
Obésité infantile (2 a 5 ans)	0.574	0.004	23	0.329
Subsides en % du revenu	-0.541	0.03	16	0.293
Coefficient de difficulté d'accès x distance	-0.525	0.01	23	0.276
cs pg de la femme / hab / an	0.424	0.044	23	0.180
Possession d' une machine à laver	0.389	0.137	16	0.151

      Hormis les trois exceptions andines déjà mentionnées, la tendance générale est à un rapport inverse entre la fréquence de l'obésité gravidique et celle du déficit pondéral gravidique avec plus d'obésité et moins de déficit pondéral à la campagne où l'environnement semble propice à une certaine sécurité alimentaire (Fig. 3.3.9.2.5).

      Remarquons ici encore la position extrême de Chonchi pour l'obésité maternelle. C'est en fait la seule communauté rurale à fort composant identitaire indigène à présenter cet aspect, alors que les communautés de Hualaihué, Quinchao, Calbuco et Quemchi affichent des valeurs bien plus faibles (voir le chapitre 4, consacré aux ethnies originaires).

      Peut-être l'argument le plus fort militant pour l'importance et l'urgence d'interventions d'éducation nutritionnelle repose dans la corrélation significative entre l'obésité gravidique maternelle et l'obésité infantile, hypothéquant l'avenir de façon durable (Fig. 3.3.9.2.6):