Pédiatrie
Présentation de Dr Arnaud L'Huillier du 19.1.2022: Colloque Praticiens COVID 01.2022.pdf
A. Stratégies de prise en charge
B. Frottis, PCR, Sérologies, Voyages
Oui, idem aux adultes
Idéalement oui: peu de chance que l'autotest reste positif à cause d'une ancienne infection. S'il l'est, une PCR est alors conseillée afin de déterminer s'il s'agit d'une infection récente ou ancienne.
Les 2, même si le frottis nasopharyngé reste proposé en première intention car cela reste le test le plus sensible.
https://www.ge.ch/covid-19-se-proteger-proteger-autres/enfants-scolarite-nouveau-coronavirus
Oui, ce sont des tests antigéniques mais avec un seuil de détection plus bas (« crappy test »).
Ainsi, leur intérêt est plus dirigé pour un dépistage hebdomadaire à large échelle qui détecteraient des infections asymptomatiques.
Les 2, même si le frottis nasopharyngé reste proposé en première intention car cela reste le test le plus sensible.
En l’absence d’immunité préalable, les Ig anti-SARS-CoV-2 peuvent être négatives jusqu’à 3 semaines après l’apparition des premiers symptômes, il est donc conseillé d’attendre au moins 3 semaines.
La sensibilité des tests salivaires est inférieure à celle du frottis nasopharyngé (FNP), surtout chez les jeunes enfants qui ne peuvent pas cracher. Cela est cependant une alternative acceptable (tout comme le frottis oropharyngé FOP) au FNP qui reste le gold-standard. L’alternative salivaire est à discuter au cas par cas avec les parents en leurs expliquant les pours et les contre.
Critères de contact étroit: plus de 15 min à moins de 1,5 mètre, sans masque.
Il y a une certaine tolérance de la circulation virale dans la population pédiatrique.
Dès 3 cas au sein d'une classe, un dépistage réactif de l'ensemble de la classe est proposé afin d'identifier précocement les cas positifs, les isoler et casser les chaines de transmission.
Les informations concernant la stratégie en milieu scolaire sont disponibles https://www.ge.ch/covid-19-se-proteger-proteger-autres/enfants-scolarite-nouveau-coronavirus
Oui, les auto-tests sont actuellement payants.
Pour rappel, on privilégie de se faire tester en cabinet médical, dans un centre de dépistage ou dans une pharmacie en cas de symptôme.
Des dépistages à l'école sont organisés sur demande du SMC pour les élèves du CO.
Avant le CO, les dépistages se font au sein du dispositif cantonal de test: les parents reçoivent un courrier les incitant au dépistage.
La sortie de quarantaine est possible dès le 7ème jour de quarantaine dès qu'un test se révèle négatif.
La notion de contact étroit dans le milieu scolaire n'est pas applicable jusqu'à la fin du secondaire I.
Ainsi, les recommandations officielles de dépistages sont:
- dépistage de toute la classe dès 3 cas au sein de la classe.
- Si 1/3 des classes d'une école sont touchées par une flambée, recommandation de dépistage de toute l'école.
Ceci peut être modifié en fonction du variant Omicron.
Tout est décrit sur ce lien: https://www.ge.ch/covid-19-se-proteger-proteger-autres/enfants-scolarite-nouveau-coronavirus
Non, la lettre du médecin cantonal plus la carte d'assuré permet à tous les élèves d'une classe d'aller faire le dépistage demandé gratuitement.
Indiquer simplement au laboratoire que l'enfant est symptomatique ou qu'il y a eu exposition avec une personne testée positive suffit à se faire tester gratuitement.
En cas de difficulté ou de refus de test, merci de remonter l'information à aliki.metsini(at)etat.ge.ch
Il s'agit d'une fausse rumeur. Des courriers scolaires sont envoyés par élèves porteur pour informer les parents. Le SMC n'interdit pas aux enseignants de parler de la situation.
Cependant, les règles de protection de la personnalité s’appliquent en outre et l'enseignant qui aurait connaissance d’un cas ne peut pas donner l'identité d'un élève positif si les parents n'ont pas donné leur accord.
Oui, bien sûr ; les parents vaccinés sont exemptés de quarantaine et libres de leurs mouvements.
Ne pas hésiter à se faire tester chez le médecin, en pharmacie ou dans un centre de dépistage en cas de symptôme, qu'on soit vacciné ou non.
Pas d'âge minimum.
Il est difficile pour un enfant de primaire de se souvenir des contacts étroits qu'il a pu avoir dans les jours précédents un test positif. Il est aussi difficile de faire respecter une distance de 1,5 mètre entre eux. Pour ces raisons, les contacts étroits au sein d'une classe ne sont pas applicables jusqu'à la fin du secondaire I. Le dépistage réactif en cas de flambée permet de maintenir les classes ouvertes.
Selon la policy brief de la Task force scientifique nationale COVID-19, dans les études sur des expositions au virus dans un même ménage, la proportion des personnes infectées augmente avec l’âge.
Le rapport entre l’âge et l’infectiosité reste également incertain.
Premièrement, les personnes ayant peu ou pas de symptômes ne sont pas testées systématiquement, ce qui concerne davantage les enfants.
Deuxièmement, il est difficile de démêler les différents facteurs influençant les transmissions, à savoir le variant du virus ainsi que l’intensité et la durée des expositions. Des études indiquent que la charge virale semble similaire chez les enfants, les adolescents et adultes qui ont été testés au même moment après l’apparition des symptômes.
Des informations supplémentaires sont disponibles sur www.uptodate.com
La question se discute actuellement. Ce sont les autorités fédérales qui sont compétentes.
Les enfants âgés de plus de 6 ans sont testés selon les mêmes critères cliniques que les adultes (lien). Pour les enfants de moins de 6 ans, l’algorithme de test précédent reste valable (lien).
La stratégie est réactive et basée sur une balance entre l'intérêt sanitaire prouvé, les contraintes logistiques et la charge globale sur l'environnement scolaire.
En cas de flambée dans une classe du cycle d'orientation des établissements publics, un dépistage dans la classe est proposé aux élèves présents, pour lesquels les parents ont signé le consentement. Des recommandations de dépistage dans un centre de dépistage ou chez le médecin sont transmises aux parents des autres élèves. Ces enfants sont à nouveau testés dans l'école 5 à 7 jours plus tard pour vérifier qu'il n'y a plus d'élève malade. Le test est répété tous les 5 à 7 jours jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de cas positif.
En dehors du CO, en cas de flambée, un courrier du SMC est adressé aux parents ou aux élèves pour les informer de la survenue de cas positifs dans la classe et leur recommander d'effectuer un test gratuit (sur présentation du courrier du SMC) dans un centre de dépistage ou chez le médecin. Ces tests chez les enfants permettent de contenir rapidement des flambées dans les crèches et les écoles primaires où le port de masque n'est pas requis.
Pour les voyages, se référer au site de la consultation des voyageurs se trouvant sur le site de l’IuMFE soit « Certificat et Ordonnances et certificats, rubrique Voyages » (lien)
Les enfants de plus de 12 ans sont pour la majorité capable de discernement, et doivent être des partenaires dans la vaccination. Il faut s’assurer que l’adolescent puisse exprimer sa compréhension des enjeux de la vaccination. Il ne faut pas mélanger la capacité de discernement et le consentement éclairé, il faut les deux avant de proposer un vaccin.
C. Vaccins
L’OFSP et la commission fédérale de vaccination (CFV) a ouvert l’accès au booster aux adolescents de 12 à 15 ans qui le souhaitent pour :
a) augmenter leur protection individuelle contre les formes bénignes de la maladie et
b) réduire le risque de transmission à leurs contacts étroits (personnes vivant sous le même toit).
L’OFSP ne recommande pas la vaccination aux 5-11 ans ayant été en contact avec les virus, parce que ces enfants présentent une excellente protection contre les complications d’une ré-infection. Néanmoins si 1 dose est désirée/indiquée la vaccination (1 dose) est possible et « on-label ».
1 mois d’intervalle minimum à respecter entre l’infection et la vaccination.
Aucun remboursement des sérologies pré-vaccinales n’ont été prévues par les autorités suisses. Elles sont accessibles et à la charge du patient (environ 64 CHF).
Oui, le risque de myocardite chez les 5-11 ans a été reporté à un taux très faible de 4 cas sur 1 million! (données du CDC sur 8 millions d’enfants).
Essentiellement des effets secondaires de bas grade (douleur site d’injection, état fébrile, céphalées, courbatures, etc.).
Plusieurs tests rapides capillaires ont été évalués et ne semblent pas assez fiables pour savoir si un enfant a été infecté ou non. La prise de sang veineuse reste donc la meilleure option dans ce contexte.
Recommandations pour la vaccination des 5-11 ans -qui va débuter début janvier dans tous les cantons
Pour en savoir plus : https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-86451.html
On attend l’enregistrement de Swissmedic et la recommandation de la CFV pour la vaccination des 5-11 ans.
La CVF prend ses décisions sur la base de données disponibles.
Pour l’instant, il manque de données pour prendre une décision.
La vaccination peut se faire soit au Centre Médical Universitaire (CMU) ou à la Clinique et Permanence d'Onex (CPO).
Des myocardites ont été reportées suite au vaccin mais la causalité n’est pas encore prouvée avec le vaccin, par rapport à une infection virale concomitante. Les effets secondaires sont répertoriés et il faut encore attendre les preuves certaines.
La physiopathologie d’une myocardite liée au vaccin est difficile à comprendre et semble peu probable.
Pour en savoir plus : « Covid-19 mRNA vaccines in adolescents and young adults : Benefit-risk discussion » (lien)
Les adolescents âgés de 12 à 15 ans peuvent s'inscrire depuis juin 2021 pour se faire vacciner contre le COVID-19.
Leur vaccination démarrera à partir du 5 juillet 2021. Suite aux recommandations de l'Office fédéral de la santé publique et de la Commission fédérale pour les vaccinations, les adolescents âgés de 12 ans et plus se prononcent de manière autonome en faveur de la vaccination, s'ils sont capables de discernement et après avoir reçu une information sur la vaccination.
L'accompagnement d'un (des) parent(s) au rendez-vous de vaccination est néanmoins recommandé. Seul le vaccin de Pfizer est actuellement autorisé pour les 12 à 15 ans. Pour de plus amples informations, veuillez consulter le site "Se faire vacciner contre le Covid-19" (lien).
Pour rappel, la vaccination reste volontaire pour toute la population.
La firme pharmaceutique n’a pas encore fait leurs tests sur les plus jeunes, mais les études sont en cours (dès l’âge de 6 mois).
Selon les recommandations de l’OFSP, la vaccination est destinée à tous les 12-15 ans qui la désirent, particulièrement ceux vivant avec des personnes vulnérables et présentant eux même des co-morbidités.
On peut sans autre valider cette dose (en off label) et renoncer à une dose supplémentaire du vaccin Pfizer/BioNTech.
Le vaccin Moderna semble tout aussi efficace à 16 ans qu’à 18 ans, une demande d'extension de l'autorisation aux 12-17 a été déposée auprès de Swissmedic et est en cours d'examen.
La vaccination est recommandée à toute personne ayant présenté le COVID à partir de 6 mois après, en sachant que la vaccination est possible dès 1 mois après.
De nombreux « cases reports » de personnes souffrant d’un Covid long reportent spontanément une amélioration des symptômes après la vaccination, mais à ce jour un lien de causalité n’est pas clairement établi.
Réponse du Pre Klara Posfay, HUG
Rappel Covid et enfants
1,5 millions de personnes ont eu le Covid dans le monde, et 300 enfants sont décédés du Covid à travers le monde.
La plupart ont eu une forme très peu sévère, avec une sous-estimation des enfants qui ont été infectés. Les enfants ne sont pas les moteurs principaux de la maladie, plutôt infection de l’adulte vers l’enfant. Le Covid-long existe chez les enfants.
Vaccins enfants
Le vaccin Pfizer Bio-n-tech Comirnaty a été homologué en Suisse pour les enfants dès 12 ans (pas le Moderna) et recommandé par l’OFSP depuis le 22.06.2021.
Le vaccin pour les moins de 12 ans n’est pas prévu pour l’instant.
La même dose est donnée dès 12 ans, mais chez les moins de 12 ans, il y aura certainement une adaptation des doses.
Données concernant les vaccins chez les enfants 12-15 ans
Une seule étude de 1'130 ados vaccinés avec groupe contrôle. : efficacité 100%, immunogénicité aussi bien que chez les 16-25 ans.
Follow-up de 2 mois après 2ème dose : effets secondaires identiques que chez les adultes.
Les données de sécurité s’enrichissent tous les jours (USA et autres pays vaccinent). Pour l’instant, pas de signal avec la vaccination des 12-15 ans.
Il existe un petit risque qu’il y ait plus de réaction, puisque possiblement de nombreux jeunes ont été contaminés (asymptomatiques).
Au niveau individuel pour l’enfant, le bénéfice est mineur (surtout en période épidémique comme maintenant). Le seul risque de complication nécessitant l’hospitalisation vu avec la maladie était le PIMS chez les 10-15 ans (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally related to SARS-CoV-2, environ 50 cas en Suisse) et on ne connait pas encore l’effet protecteur du vaccin sur le PIMS.
Au vu de la situation épidémiologique, l’indication est surtout pour les voyages.
Le groupe stratégique cantonal propose de communiquer qu’il y a une chance d’avoir le vaccin pour cette tranche d’âge. Les données de sécurité ne sont pas encore très importantes et pas encore assez solides, donc il n’y a pas d’urgence de les vacciner, mais il y a une possibilité de les vacciner, sauf pour les enfants à risque (pré-greffe par exemple). Les données sont réévaluées en continu.
Il s’agit d’un problème de coût-bénéfice, donc pour l’instant la sérologie n’est pas recommandée. L’OFSP ne cautionne pas la sérologie, parce que jugée non économique. Toutefois, une sérologie pré-vaccinale positive permet le schéma à 1 dose (sauf les immunosupprimés), mais les caisses maladies ne prennent pas en charge les coûts.
Il n’existe à ce jour aucune preuve solide que le mRNA viral (de la protéine spike seulement) soit intégré dans le génome humain et reste a priori dans le cytoplasme où il est rapidement dégradé.
Article du Pr r Jaenisch et all « Reverse-transcribed SARS-Cov-2 RNA can integrate into the genome of cultured human cells and can be expressed in patient-derived tissues » (lien)
Cet article est intéressant, mais il comporte plusieurs problèmes et ce au niveau méthodologique, ainsi qu’au niveau éditorial.
La première partie consiste en l’infection de cellules en culture par SARS-CoV-2, avant de récolter l’ADN cellulaire pour le séquencer, à la recherche de bouts de génome de SARS-CoV-2 flanqués de régions génomiques humaines, afin de montrer l’intégration dans notre génome. Pour ce faire, les auteurs ont utilisés 3 types de cellules. Des cellules HEK293T transfectées par un plasmide exprimant LINE1, qui sont des « long interspersed nuclear elements » et qui codent notamment pour une transcriptase inverse. Il n’est donc pas étonnant d’observer de la rétrotranscription si on exprime artificiellement ce type d’enzyme. Des cellules non transfectées ont cependant aussi été utilisées : toujours des cellules HEK293T (des cellules embryonnaires de reins, transformées suite à la transfection par de l’ADN d’adénovirus, contenant typiquement 64 chromosomes !), et de cellules Calu-3, qui sont des cellules cancéreuses du poumon. Dans ces cellules ne surexprimant pas une transcriptase inverse, la détection d’ADN chimérique (SARS-CoV-2/humain) est tout de même retrouvée, mais elle est nettement plus rare. Il est cependant important de noter que ces cellules utilisées en recherche sont hautement anormales et ne peuvent donc pas être représentatives de nos cellules infectées par le SARS-CoV-2.
La deuxième partie concerne le séquençage d’ADN provenant de divers tissus de patients infectés par SARS-CoV-2, retrouvant des séquences SARS-CoV-2 flanquées de régions génomiques humaines. Le problème est qu’il est quasiment impossible d’exclure des artéfacts de séquençage avec la technique utilisée.
Au niveau éditorial, il y a un gros souci d’intégrité scientifique. En effet, PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences) est un journal scientifique réputé (avec un impact factor autour de 9). Cependant, il a déjà été critiqué par le passé en raison de sa politique éditoriale: lorsqu’un des auteurs, ici en l’occurrence l’investigateur principal, Rudolf Jaenisch, fait partie de la NAS (National Academy of Sciences), l’auteur en question peut alors quasiment être son propre éditeur, ce qui comporte d’important risques de biais.
En résumé, la fiabilité des résultats obtenus in vitro est douteuse, et si on admet que ce type de phénomène puisse avoir lieu in vivo, il s’agirait plutôt d’accidents de parcours exceptionnels plutôt que la règle.
D. Clinique
Contrairement à l’hiver précèdent où les hospitalisations pour autres viroses étaient rares, nous avons une recrudescence des hospitalisations pour d’autres viroses.
Trop tôt pour le dire, sachant que l’Omicron n’est parmi nous que depuis 6 semaines.
On n’a pour l’instant pas vu de signal dans ce sens.
Il est probablement très faible. La grande majorité de nouveau-nés de mère COVID vont bien.
Le SARS-CoV-2 ne semble pas avoir de neurotropisme particulier. Comme toute infection, il peut abaisser le seuil épileptogène et entrainer des convulsions fébriles. Cependant, et malgré les milliers d’enfants infectés récemment avec le SARS-CoV-2, les consultations pour convulsion fébrile dans ce contexte ont été très rare.
La durée de l’immunité conférée après une infection dépend de plusieurs facteurs, notamment du temps depuis l’infection initiale (quelle que soit le variant), du type de maladie (moins de production d’anticorps après une infection légère uniquement), et notamment des facteurs de l’hôte.
En plus, certains variants, comme le Beta, Gamma, Delta et particulièrement l’Omicron, parce qu’ils présentent des mutations permettant d’échapper aux anticorps, sont plus à risque d’entrainer une réinfection – et ce particulièrement en l’absence de dose de vaccin supplémentaire.
Comme il est difficile de mettre en évidence les réinfections, et que certaines peuvent passer inaperçues, il est difficile d’obtenir un chiffre clair, qui par ailleurs dépend particulièrement du temps depuis l’infection initiale. Ceci est d’autant plus relevant en pédiatrie ou une plus grosse proportion des infections (et donc certainement réinfections) est totalement asymptomatique.
L’immunité après infection naturelle étant très variable d’une personne à l’autre (jusqu’à 10-11% des personnes avec une maladie légère ne développent pas d’anticorps après l’infection), il est crucial de faire au minimum une dose de vaccin après l’infection naturelle, afin d’homogénéiser la réponse. C’est la constellation qui permet la production d’anticorps la plus importante.
L’immunité après infection naturelle étant très variable d’une personne à l’autre (jusqu’à 10-11% des personnes avec une maladie légère ne développent pas d’anticorps après l’infection), il est crucial de faire au minimum une dose de vaccin après l’infection naturelle, afin d’homogénéiser la réponse. C’est la constellation qui permet la production d’anticorps la plus importante.
En parallèle de l’augmentation de l’incidence dans les tranches d’âge plus jeunes dans la communauté, on observe une augmentation du nombre des hospitalisations des enfants depuis le début de la 5e vague, qui n’était pas observée auparavant, même si cette augmentation est moindre qu’attendue. La plupart des enfants heureusement ont une maladie légère et sont hospitalisés pour une autre raison.
Cependant plusieurs hospitalisations depuis le début de la 5e vague ont été enregistrées aux soins intensifs, particulièrement chez des enfants co-infectés avec le RSV ou autres pathogènes respiratoires. Les MIS-C semblent néanmoins moins fréquents et ceci se voit dans d’autres centres.
Dans le monde entier, il semble que suite au relâchement des mesures il y a une plus grande transmission des virus. Les virus ont été freinés par les mesures d’hygiène strictes, mais le RSV a profité du relâchement des mesures.
Un algorithme permet de détailler les différents certificats. Ils sont distribués à partir du 24 juin 2021 
Pour les tests positifs faits à l’étranger, ils doivent être transmis au site de genève.ch pour qu’ils soient validés et pour qu’on puisse obtenir les certificats concernés.
Actuellement, il n’y a pas assez de données ni de recul pour l’affirmer.