Types de vaccins, spécificités, contre-indications, doses

Mise à jour:  12.10.2021

• Comirnaty® de Pfizer/BioNTech
• COVID-19 Vaccine Moderna® de Moderna autorisé par Swissmedic le 12.01.2021

Ces deux vaccins à ARNm sont quasi similaires en termes de mécanisme de vaccination, d’efficacité, de tolérance, de sécurité, d'indication et de schéma de vaccination. Ils diffèrent toutefois dans leur gestion logistique.

Pour les deux vaccins, deux doses sont nécessaires pour une protection optimale. L’intervalle recommandé est de 4 semaines (28 jours). Le même vaccin doit être utilisé pour les deux doses.

• Janssen (Johnson &Johnson) vaccin à vecteur adénoviral autorisé en Suisse en octobre 2021

1. Informations sur le développement des vaccins contre le nouveau virus SARS-Cov-2

Mise à jour: 7.2.2022

Les vaccins à ARNm restent le premier choix, en raison des meilleures efficacité et sécurité vaccinales pour tous les groupes cibles.

Toutes les informations importantes sur les vaccins se trouvent sur le site de Swissmedics (lien) .

Qu'en est-il des vaccins contre la COVID?

• 2 types de vaccins sont disponibles, les vaccins vectoriels et les vaccins mARN contenus dans des particules lipophyles.
  1.a Le vaccin vectoriel ChAdOx1 de AstraZeneca
  Le vaccin vectoriel comporte une souche atténuée d'adénovirus dont on a intégré uniquement le bout d'ARN de SARS-CoV-2 (retranscrit en DNA) codant pour la protéine Spike. Ainsi le virus vectoriel infectant les cellules de l'hôte va intégrer le génome viral dans le noyau des cellules infectées. S'ensuit une transcription de l'ARN messager intra-cytoplasmique qui va instruire la machinerie cellulaire à produire les protéines "spike", qui à leur tour vont induire le système immunitaire de l'hôte. Ainsi pour ce vaccin vectoriel, il n'y a que l'ARN codant pour les protéines "spike"  qui sera intégré dans notre génome. A ce jour, les craintes d'une mutagénèse relevante par les vaccins vectoriels sont infimes en comparaison du risque de mutagénèse par le virus SARS-CoV-2 sauvage (entier).
• 1.b.  Vaccin vectoriel Janssen  
  • Le vaccin Janssen offre une alternative valable pour les adultes dès 18 ans:
    -avec une contre-indication médicale confirmée aux vaccins à ARNm (réaction systémique / anaphylaxie connue aux composants vaccinaux (PEG, macrogol (Comirnaty®, Spikevax®), trométanol, TRIS (Spikevax®) ou anaphylaxie après une première dose de vaccin);
    -ou qui refusent les vaccins à ARNm, afin de les protéger contre des formes graves et des hospitalisations dues au COVID-19 (le vaccin offre une très bonne protection contre les hospitalisations et les formes sévères (env. 85%)).
  • Mécanisme d'action des vaccins à vecteur viral: (vidéo Swissmedic lien)
    L’information génétique (ADN) pour la protéine Spike du SARS-CoV-2 est intégrée dans l'ADN d'un adénovirus rendu inoffensif qui sert de vecteur. Une fois le vaccin administré, les vecteurs qu’il contient s’introduisent dans certaines cellules où l’antigène de l’agent infectieux est produit. La protéine nouvellement produite est présentée à la surface de la cellule et déclenche une réaction immunitaire (Ac neutralisants et réponse immunitaire cellulaire) contre la protéine Spike.
  • Les contre-indications au vaccin Janssen incluent:

  - les femmes enceintes ou allaitantes;
  - les personnes immunosupprimées, sauf contre-indication médicale aux vaccins à ARNm;
  - une hypersensibilité immédiate connue ou probable au polysorbate 80 (E433);
  - des antécédents de syndrome d’hyperperméabilité capillaire (Capillary-Leak-Syndrom).

• Schéma de vaccination: une dose unique

• Effets indésirables:

  - fatigue, maux de tête, myalgies, réactions au point d’injection (30-50 %);
  - fièvre, nausées (10-20 %);
  - syndrome thrombotique thrombocytopénique (STT): observé chez un très petit nombre de personnes après le vaccin, principalement chez des femmes de moins de 60 ans (selon le CDC: < 50 ans: 8 cas sur 1Mo ; ≥ 50 ans: 1 cas sur 1Mo).

  >Le personnel médical doit être attentif aux symptômes de maladies thromboemboliques et/ou de thrombocytopénie, et troubles de la coagulation. Les personnes vaccinées doivent être informées qu'elles doivent consulter un médecin si, dans les 3 semaines après la vaccination, des symptômes tels que maux de têtes sévères ou persistants, vision floue, confusion, altération de l’humeur, convulsions, essoufflement, douleurs à la poitrine, jambes enflées, douleurs aux jambes, douleurs abdominales persistantes ou ecchymoses inhabituelles et/ou pétéchies surviennent.

  - Syndrome de Guillain-Barré: de très rares cas ont été rapportés.

• 2. Les vaccins à messager ARN) mRNA-1273 de Moderna et BNT162 de Pfizer-BioNTech
  Cette technologie vaccinale fait recours directement à l'utilisation du messager ARN (mARN), recouvert d'une particule lipophyle pour atteindre le cytoplasme cellulaire- et ensuite instruire la machinerie cellulaire à produire  les protéines "spike", qui à leur tour vont induire le système immunitaire de l'hôte. Ainsi l'ARN messager des vaccins mARN se dégrade en quelque jours dans le milieu intra-cytoplasmique et n'est pas intégré dans le génome des cellules de l'hôte.
  Référence: article du 28 avril 2021 (lien) 

Pour de plus amples références sur le vaccin Pfizer-BionTech « Comirnaty » (lien)
Vous trouverez ici les informations professionnelles concernant le vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech. Les éventuelles actualisations à venir peuvent être consultées ici (swissmedicinfo.ch)
Article sur les responsabilités et droits des patients (lien) publié dans le bulletin des médecins suisses du 14 décembre 2020.

La durée de l’immunité engendrée par le vaccin n’est pas encore connue, mais les premières données suggèrent un taux d’anticorps neutralisants plus élevés comparés à ceux induit par le virus SARS-CoV-2.
Il est trop tôt pour dire s’il y a des patients non répondeurs au vaccin (comme pour l’hépatite B par exemple). Il y a 5% des patients vaccinés qui ont présenté la Covid : certains étaient probablement exposé déjà au virus lors de la 1ere dose…

Les patients immunosupprimés ou souffrant de SIDA peuvent être vaccinés; au pire les immunosupprimés feront une immunité plus faible mais ne risquent pas plus que les autres patients.
Le vaccin ne garantit pas 100% de couverture comme la maladie non plus; après la vaccination il sera recommandé de poursuivre les gestes barrière tant que la pandémie durera.
La maladie comme le vaccin génère d’une part des anticorps (dont le taux peut diminuer assez rapidement) mais aussi une immunité cellulaire. L’absence d’anticorps ne signifie donc pas absence d’immunité. Dans le cadre de la recherche, des mesures de l’immunité cellulaire se font aux HUG. Certains laboratoires sont en train de valider des tests pour l’immunité cellulaire.
Le vaccin contre la Covid protège comme les autres vaccins non seulement le patient de faire la maladie, mais interrompt aussi la chaine de transmission. De même qu’après la maladie, on procédera au dépistage chez un patient vacciné qui présentera des symptômes.

La vaccination se fait sur une base volontaire. Le patient ne pourra pas choisir entre Pfizer-Biontech et Moderna, mais on administrera le vaccin disponible. L’efficacité est comparable pour ces 2 vaccins.  

Les patients frontaliers peuvent être vaccinés s’ils sont couverts par la Lamal.

2. Contre-indications, Réactions aux vaccins

Mise à jour: 12 octobre 2021

Contre-indication formelle à la vaccination

• les personnes présentant une contre-indication formelle à la vaccination contre le COVID-19, soit les personnes ayant une hypersensibilité sévère avérée à plusieurs composants du vaccin (allergie avérée au polyéthylène glycol (PEG ou macroglycol) pourront bénéficier d'une attestation (cf certificats) 

• Allergie connue (avec choc anaphylactique) au PEG ou autres composants du vaccin. Pour en savoir plus, se référer à la société d’allergologie (lien) et au document des HUG sur les ATCD du 6 mai 2021 (lien).

En cas de doute,ou lors de réaction après la vaccination, on peut s’adresser à la consultation des HUG: COVID.postvaccin(at)hcuge.ch , ou au bip (079 55 36330) pour un avis spécialisé d'un allergologue.

Se référer aux documents 

•   "Recommandations pour la vaccination des personnes atteintes de maladies allergiques avec les vaccins à ARNm contre le COVID-19 (procédure selon les antécédents d’allergie)" Annexe 2 p 36 (lien)

• "Recommandations pour la vaccination contre COVID-19 chez les personnes atteintes de maladies allergiques" de la Société Suisse d’Allergologie et d’Immunologie (11.01.21 lien)

La nouvelle ordonnance exige la présentation d'une attestation par un médecin accrédité certifiant cette contre-indication. (Cf certificats) 

Autres vaccinations et thérapies concomitantes:

1) Afin d’exclure la survenue concomitante des effets indésirables liés à l’immunothérapie spécifique sous-cutanée et de ceux liés au vaccin contre le COVID-19, il est recommandé de ne pas injecter ces produits respectifs le même jour.
2) Si les vaccins Revaxis® (dT-IPV) ou FluarixTetra® (vaccin Influenza) ont été bien tolérés au préalable, on peut conclure à la bonne tolérance du polysorbate 80.
Chez les personnes de 18 ans et plus ayant présenté une réaction allergique, confirmée par un spécialiste, à l’un des composant d’un vaccin à ARNm après la 1re dose, la vaccination peut, après concertation avec un spécialiste en allergologie et immunologie clinique, être complétée par une dose de vaccin Janssen® (minimum 28 jours après la 1re dose). Une évaluation individuelle du rapport bénéfice-risque est recommandée.

3) Le vaccin contre la grippe ne nécessite pas de report

3. Nombre de doses, délai si maladie Covid+

Mise à jour: 7.2.2022

Les vaccins à mRNA nécessitent 2 doses à 4 semaines d’intervalle, 3 doses pour les patients immunosupprimés et une dose booster pour les personnes vulnérables depuis le 4.11.21.

En cas de maladie COVID+ , la nouvelle recommandation de l’OFSP du 4.11.21 (document) recommande:

• Toute personne immunosupprimée ayant eu le covid prouvé par PCR ou sérologie positive: 2 doses
• Personne ayant eu le Covid et sans  critère de vulnérabilité: délai de 4 mois, et 1 dose  de vaccin.
• Personne ayant eu le covid  prouvé par PCR ou sérologie positive et présentant une immunosuppression comme seul critère de vulnérabilité: délai 3 mois et 1 dose+ booster à 4 mois de cas en cas

Lorsqu'une infection au COVID survient après la 1re dose de vaccination, une 2e dose de vaccin à 3 mois (personne vulnérable) ou à 4 mois (personne non vulnérable) est recommandée, et si personne vulnérable immunosupprimée refaire 2 doses.

Il n’est pas encore clair de savoir comment on va certifier la vaccination pour les personnes qui n’auront eu qu’une dose (reste à clarifier).

Un document a été établi par les HUG 15.11.21 pour préciser l'arbre décisionnel de la vaccination (3e dose et booster: 

Schéma vaccination Covid-19

Quels qu’aient été les effets secondaires durant la maladie ou suite au vaccin sauf allergie sévère avec réaction de choc, la dose rappel-booster et la 3^e dose sont recommandés. En cas de doute, vous adresser à la consultation vaccin-HUG (COVID.postvaccin(at)hcuge.ch) ou au site infovac (https://www.infovac.ch/fr/ )

Population générale: tiré du bulletin Invovac 11-12/2021

Population générale:
2 doses à un mois d’intervalle et 3e dose booster ≥ 4 mois après la vaccination complète

Si covid + ≥28 jours (par test PCR, antigénique ou IgG)  avant vaccin :  vaccination complète, pas encore de recommandations pour une 3^e dose booster ≥ 4 mois après la vaccination complète

Si covid + ≥28 jours  (par test PCR, antigénique ou IgG anti-N) après vaccin : vaccination complète, pas encore de recommandation pour une 3^e dose booster ≥ 4 mois après la vaccination complète

≥65 ans

2 doses à un mois d’intervalle, dose rappel-booster ≥ 4 mois après 2^e dose

Si covid +  avant vaccin : dose-rappel booster  ≥ 4 mois après dernière dose (qu’il y eu une ou deux doses)

Si covid + ≥ 4 mois après vaccination complète : infection fait office de rappel, pas besoin de 3^e dose

Si covid+ < 4 mois après vaccination complète: booster de 3^e dose ≥ 4 mois après infection

Population vulnérable

2 doses à un mois d’intervalle, 1 dose rappel booster ≥ 4 mois de la 2^e dose

Si covid +  avant vaccin : dose-rappel booster  ≥ 4 mois après dernière dose (qu’il y ait eu une ou deux doses)

Si covid + ≥ 4 mois après vaccination complète : infection fait office de rappel, pas besoin de 3^e dose

Si covid+ < 4 mois après vaccination complète: booster de 3^e dose ≥ 4 mois après infection

Immunosupprimés : 3 doses à un mois d’intervalle chaque fois, pas de dose rappel-booster nécessaire (et pas de sérologie nécessaire avant la 3^e dose)

Choix du vaccin :

A priori on redonne le même vaccin, sauf depuis le 26 novembre Pfizer à toutes et tous patient de moins de 30 ans (principe de précaution pour diminuer encore plus le rare risque de myocardite vaccinale observée lors de la 2e dose chez les garçons de < 30 ans).

Stratégie mix : exceptionnellement, si le même vaccin n'est pas disponible ou qu'il n'y a pas d'alternative, un autre vaccin à ARNm est autorisé.

Si dose booster Moderna : demi-dose administrée (50 ug)

Si booster Pfizer : dose complète

Stratégie Mixed & Matched : bien que les études démontrent l’efficacité de l’interchangeabilité des vaccins homologues et hétérologues, en Suisse le label officiel reste celui d’utiliser la même marque vaccinale.  Le Mixed & Matched est seulement toléré (en particulier pour patients à domicile vaccinés par IMAD, si vacciné premières doses par Moderna, le vaccin à domicile sera Pfizer) et nous ne devons pas laisser le choix aux patients ni aux vaccinateurs !